关于进一步规范医疗机构诊疗

日志登记管理的通知

各区、镇、处医院（卫生院），社区卫生服务中心，市直医疗单位，湖北江汉油田总医院，民营医院：
    门诊日志、出入院登记、医师交接班记录、检验和影像科室登记是医疗机构最基本的日常工作记录，也是十分重要的信息来源，国家卫生计生委对门诊日志等记录的项目设置和使用要求有明确的规定。2014年底，市卫生计生委年终检查时发现各医疗机构诊疗记录普遍存在格式不统一、项目设置缺项、登记漏项、填写不详细等问题。为进一步规范医疗机构诊疗记录书写，依据《执业医师法》、《传染病防治法》、《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等法律法规相关规定，市卫计委对门诊日志，出入院登记，医师交接班记录，检验、影像及心电图“危急值” 登记，死亡（疑难危重）病例讨论，转诊病人登记等登记本的格式进行了设置。现印发你们，并提出以下要求：
    一、各级各类医疗机构要按照我委制定的门诊日志等格式（见附件）印制各种登记本，并及时进行登记。
    （一）门诊日志至少包括病人就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、工作单位(学生填写学校)、联系电话、病名(初步诊断)、发病日期、初诊或复诊、接诊医师等基本内容。
    （二）出入院登记至少包括病人姓名、性别、年龄、职业、现住址、工作单位(学生填写学校)、联系电话、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况(是否死亡、死亡原因、死亡日期)等基本内容。
    （三）检验科“危急值”登记要求详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员和检验人员姓名等；影像科室(含放射科、B超)“危急值”报告要在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下，立即通知相应临床科室医护人员“危急值”结果，核实患者基本信息，同时报告本科室负责人或相关人员；心电图“危急值”登记的疾病范围包括心脏停博、急性心肌缺血、急性心肌损伤、急性心肌梗死、致命性心律失常等。   

    （四）值班医生必须在交班前填写交班本，交接班的对象是指对新入院病人，危重病人，当日手术病人，病情发生变化的病人以及其他需要提醒值班医师注意观察的病人等。疑难病例一般是指入院7-10天未能确诊的患者；危重病人是指生命体征不稳定或疗效不确定的患者；疑难、危重病例讨论时间一定要具体到分钟；讨论意见要逐一记录清楚，每位医师的发言记录均要求另起一行书写。
    （五）处方书写要严格按照《处方管理办法》规定的内容进行，处方用纸为四种不同颜色。麻醉药品处方为淡红色（麻醉处方分成精一处方为淡红色、精二处方为白色红字）、急诊处方为淡黄色、儿科处方为淡绿色，普通处方则为白色。每张处方不得超过5种药品。
    （六）各类诊疗记录本在登记时必须认真填写、字迹清晰、不得漏项，信息填写应详细。例如：现住址须填写到门牌号或村组。   
    二、各医疗机构要组织对本单位及辖区内的医疗机构所使用的各种登记本进行清理，并做好医务人员的相关培训。要求统一印制登记本的医疗机构，于4月20日前将购买各种登记本的数量报医政科。
    三、市卫生计生委将加大对医疗机构门诊日志等相关文书规范书写的督导、检查力度，重点从建立健全相关制度，正常和规范使用门诊日志，出入院登记，医师交接班记录，检验、影像及心电图“危急值”登记，自查整改等方面开展监督和检查，发现问题，及时通报。


    附件：

    1、门诊日志.doc
    2、住院（出院）病人登记本.doc 
    3、放射、检验、B超、心电图“危急值” 登记本.doc
    4、医师交接班记录本.doc 
    5、死亡（疑难危重）病例讨论记录本.doc 
    6、转诊病人登记本.doc