2025年4月15日，位于杨市街道的湖北嘉跃纺织有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约70万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省人民政府令第354号）的有关规定，经市政府批准，成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市经信局、市总工会等部门参加的湖北嘉跃纺织有限公司“4·15”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法对该起事故进行了调查。事故调查组邀请市纪委监委派员对事故调查工作进行了监督、指导，并聘请市安全生产专家参与了技术分析。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、询问人员、专家分析等调查手段，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失等有关情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范和整改措施。

经过调查取证和综合分析，认定湖北嘉跃纺织有限公司“4·15”一般机械伤害事故是一起主要因企业管理不当、从业人员违规操作造成的生产安全责任事故。

现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

湖北嘉跃纺织有限公司（以下简称嘉跃公司，公司原名为湖北跃昊纺织品有限公司），法定代表人：张某英，注册地址：湖北省潜江市杨市街道办事处xx路xx号，注册资本：1000万元，经营范围：一般项目：纺纱加工,面料纺织加工,棉花加工,产业用纺织制成品制造,家用纺织制成品制造,服装辅料制造,产业用纺织制成品销售,针纺织品及原料销售,服装辅料销售,初级农产品收购,棉花收购,普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）。

（二）事故现场情况

1.事故车间：事故发生在嘉跃公司清花车间。（详见图1）

（图1：事故现场平面示意图）

2.生产工艺流程和设备运行情况：事故现场生产线的工艺流程为拌料--清花--梳棉--气纺--包装，事故发生在清花工序。事发前，整条生产线设备运行正常。

3.事故设备情况：发生事故装置为TSFU150型自动液压打包机，该装置系江阴市天顺纺织机械有限公司生产，已使用约10年（嘉跃公司无该装置参数资料，现场核查该装置无参数铭牌），该装置由清花压紧器、梳棉压紧器、落棉箱、伸缩压板、液压系统、控制系统和挡板等部件组成，该设备（尺寸：高1100mm×600mm）为全封闭状态，设有一观察窗（尺寸：高435mm×宽335mm）。（详见图2）

（图2：卧式液压打包机）

4.设备工作原理：清花和梳棉机落棉经滤尘设备处理后，由输送管道经清花压紧器、梳棉压紧器进入落棉仓，当落下的棉层达到落棉仓光电管位置时，光电管感应后自动启动压棉油缸工作，伸缩压板将废棉推进压缩仓进行挤压，当废棉被压缩到设定的尺寸后，打包装置开始工作（打包装置包括穿带机构、收紧机构和封带机构）。穿带机构将打包带穿过压缩好的废棉，然后收紧机构将打包带收紧，最后封带机构利用热熔的方式将打包带的两端连接在一起，形成一个牢固的包装，此时压缩仓的门打开，推料装置将打包好的废棉推出压缩仓，至此打包工序完成。

5.事故现场勘验情况：①打包压缩仓东侧仓壁及地面有遗留的血渍；②落棉仓西侧观察窗的透视玻璃门呈常开状态，锁扣该门的螺栓磨损得较为光亮，螺帽下面垫片丢失，该观察窗无法锁闭；③打包机旁有一部铝制人字梯，梯梁长1800mm，展开高度1700mm，其顶端连接、保险绳均有效固定，梯脚装有防滑块，梯身及踏板外观目测完好；④事故现场有一根锥形钢钎，长540mm。经查，该钢钎系救援人员在事故救援中在打包机内部发现。（详见图3）

（图3：卧式液压打包机取出的钢钎）

6.调取监控录像情况：经调取监控显示，4月15日3时39分25秒，当事人盛某章将一架人字梯搬运至打包机区域（因镜头前有其他设备遮挡无法看到该区域全貌）后便离开；3时46分35秒，盛某章再次来到了打包机作业区域。直至事故发生，盛某章再未出现在监控内。

（三）安全管理情况

1.安全管理机构设置情况：2025年2月18日，嘉跃公司成立了安全生产管理办公室，由生产厂长杨某红兼任办公室主任，全面负责公司安全生产管理工作，成员为陈某元、胡某丹、魏某高、章某旻、廖某林，但以上成员有名无实，并无安全管理权责，公司安全生产工作实际由杨某红一人负责。

2.安全管理制度建立情况：嘉跃公司全员安全生产责任制不健全，未明确各操作岗位安全生产责任制；安全生产规章制度不健全，未制定安全培训教育制度、安全风险分级管控制度、安全检查制度等有关安全生产管理制度；安全操作规程不健全，未定期对设备操作规程进行评估和修订。

3、员工教育培训情况：嘉跃公司制定了安全教育培训计划，未按规定组织从业人员开展安全生产教育和培训，未建立安全生产教育和培训档案。

4、作业现场管理情况：经查，嘉跃公司未设置生产现场带班负责人，夜班生产期间无管理人员对作业现场进行管理和巡查，各岗位操作工各自为战，安全生产管理存在盲区。

（四）事故发生经过

2025年4月14日19时，清花值车工盛某章上岗作业，其工作职责为看管抓棉机、102除杂器、多仓混棉器、106除杂器、201除微尘器、清花压紧器、梳棉压紧器、打包机等机械设备正常运转。

4月15日4时许，梳棉工关某英发现清花多仓因未收到棉料而自动停机，便去找盛某章了解情况，到达盛某章所在岗位区域后未见其人，于是喊上同班工友一同寻找，众人在寻找1个小时左右未果后向厂长杨某红电话汇报情况，杨某红从家中赶到公司后继续组织工人寻找。

6时10分许，关某英寻找至打包机出口端穿带处时，发现机壳上及地面全是血，便和一同找人的机修工陈某元查看情况，陈某元看到打包机内有人的手指，怀疑盛某章可能在打包机内，随即电话报告杨某红，杨某红赶到现场后立即拨打了120急救电话和110报警电话，并向杨市街道办事处报告了事故情况。

6时30分许，杨市派出所民警、120急救车先后赶到了现场。杨市派出所民警查看情况后认为需要消防救援人员拆除设备才能救人。

6时40分许，杨某红拨打了119消防救援电话。

7时许，119消防救援人员赶到现场后，组织现场工人开启打包机出口后将盛某章拖出，经随车医生检查后，宣告盛某章已无生命体征。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1、人员伤亡情况：事故造成1人死亡。

死者：盛某章，男，62岁，身份证号******************，泰丰街道白窑村8组人，系嘉跃公司清花工。根据潜江市中心医院出具的《急救病历》显示，盛某章的死亡原因为腰部离断、双上肢离断。（详见图4）

（
  图4:潜江市急救中心院前急救病历）

2、直接经济损失情况：70万元。（不含行政处罚金额）

（六）其他情况

根据中国气象网显示的4月15日（周二）潜江市杨市街道的天气数据，多云16-31℃，南风4级。不存在因突发恶劣天气造成不可抗力因素导致事故情况。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2025年4月15日6时10分许，杨某红拨打了110报警电话和120急救电话，同时向杨市街道报告事故情况；

6时30分许，120救护车和杨市派出所民警先后到达现场；

6时40分许，杨某红拨打了119消防救援电话；

7时许，市消防救援大队到达事故现场开展救援；

7时7分许，杨市街道向市应急管理局电话报告事故情况；

9时28分许，杨市街道向市应急管理局书面报告事故情况；

9时35分许，市应急管理局向市委总值班室和市政府总值班室书面报告事故情况，同时安排执法人员赶赴现场核查。

（二）事故处置及评估情况

事故发生后，杨市街道、市公安局、市应急管理局等相关单位迅速安排人员于第一时间赶赴现场，了解事故的基本情况，并按规定程序报告事故。市政府领导对该起事故作出批示“请杨市街道组建工作专班，泰丰街道安排专人配合，做好死者家属的疏导稳控和善后处置工作；请市应急管理局和市公安局按程序做好调查处置工作；请市委网信办做好舆情的关注和引导工作。”

截至4月21日，事故遇难者善后工作处置完毕。经评估，本次事故报告及时、规范，应急处置迅速、有效，处置过程中未造成次生事故及负面社会影响。

三、事故发生原因分析

（一）事故发生的直接原因

盛某章在设备未停机断电的情况下，违规从打包机观察窗探入，在用钢钎清理打包机内的棉料时不慎跌入机内，被打包机伸缩压板挤压致死是事故发生的直接原因。

（二）企业履职情况

嘉跃公司。全员安全生产责任制和安全生产规章制度不健全；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未建立安全生产教育和培训档案；未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

综上，嘉跃公司存在履行安全生产主体责任不到位的问题。

（三）部门及属地政府履职情况

1、市经信局。一是组织相关企业召开安全防范工作调度会，安排部署安全生产工作。二是制发了《全市纺织服装生产加工场所消防安全提升行动方案》、《关于加强全市节后工业领域复工复产安全生产工作的通知》、《关于开展全市纺织服装生产加工场所消防安全提升专项行动“回头看”工作的提示函》及《轻工、纺织领域检查事项清单》、《服装纺织企业检查事项清单》，督促各地做好纺织服装加工领域安全生产工作；三是开展了重要时间节点的安全生产督导和检查工作，并对发现的隐患问题进行跟踪督办，形成闭环管理。

综上，市经信局履行行业监管职责基本到位。

2、杨市街道。2025年以来，杨市街道主要负责人及分管领导多次带队开展安全生产大检查，聘请安全生产专家对辖区93家工贸企业、建筑工地进行了拉网式检查，先后6次组织辖区企业开展安全生产培训教育演练。针对纺织服装企业共开展24次安全生产检查，其中对湖北嘉跃纺织有限公司开展安全生产检查4次（2024年8月14日、8月18日、11月27日、2025年3月21日）。

综上，杨市街道履行属地监管职责基本到位。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议如下：

（一）免于追究事故责任人员

盛某章在设备未停机断电的情况下，违规作业、盲目蛮干导致事故发生，对事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1、汪某忠，男，嘉跃公司总经理，负责公司全面工作。未健全并落实本单位全员安全生产责任制；未健全并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未实施本单位安全生产教育和培训计划；未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项的规定，对事故的发生负有主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由市应急管理局依法对其实施行政处罚。

2、杨某红，男，嘉跃公司生产厂长，负责公司安全管理工作。未按规定组织员工开展安全生产教育和培训；检查本单位的安全生产状况不力，未及时排查生产安全事故隐患；未发现并制止从业人员违反操作规程的行为。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项、第六项的规定，对事故的发生负有重要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由市应急管理局依法对其实施行政处罚。

3、嘉跃公司，未落实企业安全生产主体责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，对事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由市应急管理局依法对其实施行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

（一）嘉跃公司

要深刻汲取事故教训，遵守安全生产法律法规，严格落实安全生产主体责任。一是要按照安全生产领域法律、法规及行业标准，建立健全并严格落实安全生产责任制和各项安全生产管理制度，尤其要根据企业运行实际，制定并落实夜班带班巡查制度，确保企业全天候安全监管无死角；二是要切实加强安全生产教育和培训，保证管理人员和作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；三是要严格开展隐患排查治理工作，所排查出的安全隐患要落实闭环整改，做到有计划、有组织、有方案、有责任、有整改、有时限、有投入；四是要加强作业现场安全管理，严格教育和督促从业人员执行安全操作规程，如实告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，坚决杜绝违规冒险作业行为，预防和避免事故的发生。

（二）市经信局

一是要深化警示教育，要以“4·15”事故为典型案例，在全市纺织服装行业领域开展警示教育，强化企业负责人及员工的安全责任意识；二是要压实监管责任，严格按照“三管三必须”的要求，依法履行对纺织服装行业企业安全监管职责，督促企业建立健全安全管理体系，完善全员安全生产责任制;三是要强化排查整治，结合《服装纺织企业检查事项清单》扎实开展纺织服装行业安全生产隐患排查整治，重点针对机械传动部位、安全防护装置、紧急制动系统等高风险环节开展“拉网式”排查，建立隐患台账并动态更新，对整改不到位的企业实行挂牌督办，通过“回头看”“交叉检查”等方式确保隐患销号清零。

（三）杨市街道

一是要督促属地企业按照法律法规对从业人员开展安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，教育和督促从业人员严格执行相关安全生产法律、法规，全面提升员工的安全意识。二是要督促属地企业落实主体责任，深入开展隐患自查自纠工作，及时发现和消除各类安全隐患。三是要不断查找安全生产监管工作中的漏洞，找准发力点，查漏补缺，开展各项安全生产大检查工作，防范各类安全事故的发生。

湖北嘉跃纺织有限公司“4·15”

                                        一般机械伤害事故调查组