2024年9月14日，位于杨市街道的湖北鹏乐农业发展有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省人民政府令第354号）的有关规定，经市政府批准，成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市农业农村局等部门参加的湖北鹏乐农业发展有限公司“9·14”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法对该起事故进行了调查。事故调查组邀请市纪委监委派员对事故调查工作进行了监督、指导，并聘请市安全生产专家参与了技术分析。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、询问人员、专家分析等调查手段，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失等有关情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范和整改措施。

经过调查取证和综合分析，认定湖北鹏乐农业发展有限公司“9·14”一般高处坠落事故是一起主要因企业对外包施工队伍管理不当造成的生产安全责任事故。

现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位概况

1、发包单位：湖北鹏乐农业发展有限公司（以下简称鹏乐公司）成立于2014年12月17日，法定代表人：夏某斌，注册地址：潜江市杨市办事处xx村x组，注册资本：1000万元，经营范围：牲畜饲养，餐饮服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）

2、承包单位：自然人李某。

（二）事故相关单位资质情况

李某未按《建设工程安全生产管理条例》、《建筑业企业资质标准》的相关规定取得建筑业企业资质（钢结构安装）证书，不具备承揽钢结构维修安装工程资格。

（三）事故项目相关情况

1、项目基本概况

湖北鹏乐农业发展有限公司钢构仓库安装项目，总建筑面积653.94㎡，承包总价为31.2983万元，计划工期40个工作日，承包形式为包工包料。

2、合同签订情况

鹏乐公司与李某达成口头协议，双方未签订钢结构厂房安装合同及安全管理协议。

3、项目实施情况

2024年1月份，鹏乐公司遭遇大雪导致钢构仓库垮塌，该公司法定代表人夏某斌联系王某（李某之兄）对部分损毁钢构仓库进行拆除重建，双方达成口头协议。

2月16日-5月24日，王某组织施工人员基本完成主体安装工程（屋面、外墙面、局部内隔墙维修），夏某斌于5月25日与王某结清了工程款项。

5月25日之后，夏某斌与李某联系对部分未完工事项进行修整完善，并于8月底向李某支付了8.3万元的工程款。9月13日，夏某斌再次请李某安排施工人员对鹏乐公司屠宰场及2#仓库进行隔墙板安装作业。

（四）现场勘察情况

1、事故现场：事故发生在鹏乐公司2号仓库，该仓库位于鹏乐公司西南侧，呈南北向布局。（详见图1）

（ 图1：2号仓库现场图片）

2、事故设备：事故使用的施工作业平台为移动式操作平台，架体长1.8米，宽0.95米，高3.6米，由架体和四个导向轮组成。该移动式操作平台由鹏乐公司提供，由张某元和胡某安装，事故发生时，该移动式操作平台导向轮制动器仅1个处于锁闭状态，另外3个导向轮制动器处于松开状态。（详见图2、3）

（图2：作业现场图）

（图3：左侧3个导向轮制动器处于松开状态，右侧1个导向轮制动器已锁闭）

（五）事故单位安全管理情况

1、员工教育培训情况

（1）鹏乐公司：未制定安全生产教育和培训计划，未对劳务派遣人员开展安全教育培训。

（2）李某：未制定安全生产教育和培训计划，未对施工人员进行安全教育培训和安全技术交底。

2、安全管理机构设置情况

（1）鹏乐公司：公司所有工作由法定代表人夏某斌负责，未成立安全管理机构；

（2）李某：由其本人负责项目安全管理全面工作。

3、安全管理制度建立情况

（1）鹏乐公司：未制定全员安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和操作规程，未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

（2）李某：未制定全员安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和操作规程，未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未制定生产安全事故应急救援预案。

4、事故相关人员情况

李 某，男，34岁，身份证号码：******************，住址：荆州市沙市区联合乡xx村x组，系钢结构安装工程承包人，其承揽鹏乐公司钢结构安装工程。

夏某斌，男，48岁，公民身份证号码：******************，

住址：潜江市xx路，系鹏乐公司法定代表人，负责公司全面工作。

张某元，男，53岁，身份证号码：******************，住址：荆州市荆州区xx镇xx村x组，系李某雇佣的钢结构安装工，其在事故中死亡。

胡 某，男，48岁，身份证号码：******************，住址：荆州市荆州区xx镇xx村x组，系李某雇佣的钢结构安装工。

李某军，男，35岁，身份证号码：******************，住址：湖南省永兴县xx镇xx村x组，系李某雇佣的钢结构安装工。

（六）事故发生经过

9月14日上午8时00分左右，李某安排李某军、张某元、胡某3人到鹏乐公司2号仓库安装隔墙板，张某元和胡某负责在移动式操作平台上进行安装，李某军负责在地面用手持切割机切割铁皮瓦。

10时27分左右，张某元和胡某正在安装隔墙板时，移动式操作平台突然向后滑动，在移动式操作平台作业的张某元和胡某瞬间失稳坠地，胡某因疼痛在地上坐了3分钟左右，回头看到张某元头部大量出血，已当场昏迷。附近仓库鹏乐公司员工听到声响后赶过来向公司负责人夏某斌汇报事故情况。

10时33分左右，夏某斌赶到现场查看情况后拨打了120急救电话。

10时55分左右，120急救车到达事故现场，经随车医生检查宣告张某元已经死亡。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

1、人员伤亡情况：事故造成1人死亡。

死者：张某元，根据杨市卫生院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示张某元的死亡原因为跌落致死。（详见图4）

图4：《居民死亡医学证明（推断）书》

2、直接经济损失情况：110万元。（含：丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费等）

（八）其他情况

根据中国气象网显示的9月14日（周六）潜江市杨市街道办事处的天气数据，晴，25-32℃，东北风2级。不存在因突发恶劣天气造成不可抗力因素导致事故情况。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

9月14日10时33分左右，夏某斌拨打120急救电话；

10时55分左右，120救护车到达事故现场，经随车医生检查，宣告张某元死亡；

10时59分左右，夏某斌拨打了110报警电话；

11时30分左右，杨市派出所到达事故现场了解事故情况；

12时51分左右，杨市街道向市应急管理局电话报告事故情况；

13时32分左右，杨市街道向市应急管理局书面报告事故情况；

13时40分，市应急管理局向市委总值班室和市政府总值班室书面报送事故情况。

15时20分左右，市应急管理局执法人员到达现场了解事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，杨市街道、市公安局杨市派出所、市应急管理局等相关单位迅速安排人员赶往现场，了解事故的第一手资料，按有关程序上报事故情况。市政府领导对该起事故作出了批示意见“请杨市街道会同该农场做好死者家属的疏导稳控和善后处置工作；请市应急局做好调查处理；请市委网信办做好舆情的关注和引导。后续情况及时续报。”

（三）善后处理情况

9月18日，鹏乐公司先期支付死者家属5万元丧葬费用；

9月19日，死者张某元遗体火化。

（四）事故应急处置评估

经评估，本次事故应急响应较为迅速、预案启动基本及时、应急组织相对有力、现场救援处置总体有效，未造成次生事故，但善后赔付尚未到位，正在走司法程序。

三、事故发生原因分析

（一）事故发生的直接原因

张某元和胡某在安装隔墙板时，移动式操作平台突然滑动（4个导向轮仅1个用制动器锁闭）导致2人失稳从平台上坠落，造成张某元头部落地经抢救无效后死亡，是事故发生的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

经过调查取证和综合分析，造成事故发生的间接原因是：

1、违规发包与承揽工程。鹏乐公司在未审核承包人施工资质的情况下将钢结构安装工程发包给不具备相应资质的自然人李某，李某在无施工资质的情况下违法承揽钢结构安装工程。

2、未将被派遣劳动者纳入本单位统一管理。鹏乐公司未将李某派遣的施工人员纳入本单位从业人员统一管理，未对施工人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培训。

3、未规范组织施工现场安全管理。实施钢结构安装作业时，鹏乐公司和李某均未安排专门人员进行现场管理，无法保障操作规程的遵守和安全措施的落实。

4、未按规定开展隐患排查。组织开展钢结构安装作业前，未对钢结构安装作业过程中涉及的高处坠落危险因素进行风险辨识和隐患排查，未及时发现并消除移动式操作平台存在的安全隐患。

5、安全设备使用不规范。组织施工人员实施高处安装作业时，未严格按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80—2016）对移动式操作平台进行检查，导致施工人员在制动器未完全锁闭的操作平台上实施高处作业发生事故。

6、未开展安全培训教育。李某安排施工人员进行钢结构安装作业前，仅对施工人员进行了口头交代，未按规定开展安全教育培训，未建立安全生产教育和培训档案。

7、特种作业人员无证上岗。李某雇佣的施工人员（张某元、胡某）均未取得特种作业操作证（高处作业），不具备在高处从事安装、维护、拆除的作业资格。

8、未规范使用劳动防护用品。李某未为作业人员配发安全帽、安全带等劳动防护用品，也未教育、监督作业人员按照使用规则佩戴、使用，导致张某元、胡某在未佩戴安全帽、安全带的情况下违规实施高处作业。

四、有关责任单位及个人存在的主要问题

（一）鹏乐公司

一、违法发包专项工程。在未审核李某钢结构安装资质的情况下，将钢结构安装工程发包给李某。

2、未将承包单位安全生产工作纳入统一管理。未将李某派遣的施工人员纳入本单位从业人员统一管理，未对施工人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培训。

3、未履行现场监管职责。实施钢结构安装作业时未安排专门人员进行现场管理。

（二）项目承包人李某

1、在无施工资质的情况下违规承揽钢结构安装工程。

2、组织开展钢结构安装作业前，未对钢结构安装作业过程中涉及的高处坠落危险因素进行风险辨识和隐患排查，未及时发现并消除移动式操作平台存在的安全隐患。

3、未为作业人员配发安全帽、安全带等劳动防护用品，也未教育、监督作业人员按照使用规则佩戴、使用，导致张某元、胡某在未佩戴安全帽、安全带的情况下违规实施高处作业。

4、组织危险作业时，未安排专门人员现场进行安全管理，无法保障操作规程的遵守和安全措施的落实。

5、安排施工人员进行钢结构安装作业前，仅对施工人员进行了口头交代，未开展正规安全教育培训，未建立安全生产教育和培训档案。

6、雇佣的施工人员（张某元、胡某）均未取得特种作业操作证（高处作业），不具备在高处从事安装、维护、拆除的作业资格。

（三）部门履职情况

1、监管部门

市农业农村局履职情况：一是对全市畜牧企业抗灾救灾开展技术指导，并引导受灾养殖场按相关部门要求开展企业自救，对倒塌圈舍、受损畜禽圈舍进行修缮和重建；二是对全市复建养殖场、孵化场、黑膜沼气池、沉淀池、贮存池等设施开展检查20余次，基层畜牧兽医部门同步召开会议10余次及全面排查30余次，发现问题20余处，现全部整改到位。

综上，市农业农村局履行行业监管职责基本到位。

2、属地政府

杨市街道办事处履职情况：今年以来，杨市街道组织机关干部及村居书记召开安全生产会议8次，及时部署雨雪冰冻天气和高温天气安全生产工作。对辖区工贸企业、建筑工地、加油站等重点生产经营单位开展安全检查，共发现隐患376余条，下达隐患告知书136份，已督促整改到位285条，剩余91条正在整改中，1-9月共指导园区22家企业完善安全生产企业“一企一档”台账资料。雨雪冰冻期间，街道召开专题会议，制订应对雨雪冰冻灾害应急预案，建立40个大跨度钢结构厂房信息台账，对辖区所有钢结构单位及个体下达《钢结构顶棚清除积雪通知》和《关停钢结构顶棚经营场所通知》。督促杨市农贸市场内45户业主对钢构简易房屋（总面积640㎡）予以拆除。

综上，杨市街道履行属地监管职责基本到位。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议如下：

（一）免于追究事故责任人员

张某元，在未佩戴安全帽、安全带的情况下违规实施高处作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。

（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议

1、李 畅，钢结构安装工程承包人。在无施工资质的情况下非法承揽钢结构安装工程；组织钢结构安装作业前，未对钢结构安装作业过程中涉及的高处坠落危险因素进行风险辨识和隐患排查，未及时发现并消除移动式操作平台存在的安全隐患；未为作业人员配发安全帽、安全带等劳动防护用品，也未教育、监督作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；组织危险作业时，未安排专门人员现场进行安全管理；未按规定对施工人员开展安全教育培训，也未建立安全生产教育和培训档案；雇佣的施工人员均未取得特种作业操作证，不具备从事特种作业资格，对事故发生负有直接责任。涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，建议由公安机关调查处理。

（3）夏某斌，鹏乐公司主要负责人，负责公司全面工作。未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，对事故的发生负有主要领导责任。建议由潜江市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》等法律、法规对其实施行政处罚。

（三）对事故有关责任单位的行政处罚建议

鹏乐公司，事故工程发包单位。将钢结构安装工程发包给不具备钢结构安装资质的李某；未将李某派遣的施工人员纳入本单位从业人员统一管理，未对施工人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培训；实施钢结构安装作业时未安排专门人员进行现场管理，对事故的发生负有责任。建议由潜江市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》等法律、法规实施行政处罚。

六、事故主要教训

本次事故的发生，暴露出事故相关单位安全生产主体责任落实不严，违规发包与承揽工程，未执行依法制定的保障安全生产的行业标准，违规聘请不具备相应资格人员从事特种作业，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未教育、监督从业人员规范使用劳动防护用品，施工现场安全风险管控和隐患排查治理不到位，现场安全监管流于形式，未及时发现和制止作业人员违章作业行为。

七、事故防范和整改措施建议

（一）鹏乐公司

要切实落实安全生产主体责任，强化法律责任意识。一是规范工程项目发包管理，将钢结构安装项目发包给具备相应资质的单位。二是严格施工过程管理，与承包单位签订专门的安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，将承包单位的安全生产工作纳入本公司的统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题及时督促整改。三是严格施工现场监督管理，根据本单位施工现场的特点，对施工现场安全状况进行经常性检查，对检查中发现的安全问题，立即处理，对从业人员不规范使用作业工具、不规范佩戴安全防护用具的要求立即整改。

（二）监管部门

市农业农村局要严格落实安全生产监管责任，尤其要加强对农业企业安全监管，建立健全安全监管责任体系，进一步明确监管责任。

（三）属地政府

杨市街道要切实履行属地管理责任。要引以为戒，举一反三，按照“党政同责、一岗双责”的要求，严格履行地方政府属地监管责任，加大安全生产检查力度，督促企业切实落实安全生产主体责任。

（四）各地各有关部门

要深刻汲取事故教训，加强对辖区及相关行业领域的监督检查工作，针对事故暴露出的问题，对大跨度框架钢结构建筑物开展全面排查，对无资质施工、超资质范围承揽工程、无证上岗作业等非法违法行为，协同有关部门予以严厉打击，坚决杜绝类似事故发生。

                                      湖北鹏乐农业发展有限公司

                                    “9·14”一般高处坠落事故调查组