2025年8月13日，位于潜江市老新镇的湖北心辉粮油股份有限公司发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失120万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省人民政府令第354号）的有关规定，经市政府批准，成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市农业农村局等部门参加的湖北心辉粮油股份有限公司“8·13”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法对该起事故进行了调查。事故调查组邀请市纪委监委派员对事故调查工作进行了监督、指导，并聘请市安全生产专家参与了技术分析。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、询问人员、专家分析等调查手段，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失等有关情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范和整改措施。

经过调查取证和综合分析，认定湖北心辉粮油股份有限公司“8·13”一般高处坠落事故是一起主要因企业管理不当、从业人员违章作业造成的生产安全责任事故。

现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故项目相关情况

1、项目总体情况：事故工程为湖北心辉粮油股份有限公司3号智能化烘干车间粮仓安装工程，主要施工内容包括64座稻谷仓、18座成品仓、6座副产品仓、18座凉米仓和6座碎米仓的加工及设备安装，计划工期80工作天，承包形式为包工包料。

2、事故现场：事故发生地位于3号智能化烘干车间23号粮仓处，焊接粮仓为23号粮仓仓斗，仓斗呈锥型（尺寸长3.98米，宽3.26米，高3.25米），由四块锥形仓板组成，仓板顶面横梁距地4.15米。（详见图1）

（图1：事故现场平面示意图）

3、现场勘验情况：作业区域内有手动葫芦两个，一个设置在仓斗顶面横梁中间，葫芦吊钩距地面4.7米；另一个设置在仓斗中心点，葫芦吊钩距地面2.8米。死者坠落点距21号仓斗东侧0.5米，距23号仓斗北侧1.4米。（详见图2、图3）

（图2：现场布局图） （图3：粮仓外观图）

（二）事故相关单位情况

1、发包单位：湖北心辉粮油股份有限公司（以下简称心辉公司），类型：股份有限公司(非上市、自然人投资或控股)，法定代表人：许某国，成立日期：2013年7月3日，地址：潜江市老新镇xx路x号，经营范围：大米、面粉、食用油制造、销售；粮食收购。（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）

2、承包单位：湖北金骏食品机械有限公司（以下简称金骏公司），类型：有限责任公司(自然人独资)，法定代表人：卢某佾，成立日期：2021年12月21日，地址：湖北省咸宁市赤壁市xx路x号，经营范围：一般项目：金属结构制造；金属结构销售；金属加工机械制造；农林牧副渔业专业机械的安装、维修；农业机械服务；报废农业机械拆解；机械零件、零部件加工。（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）

3、相关资质情况：金骏公司未按《建设工程安全生产管理条例》、《建筑业企业资质标准》的相关规定取得建筑业企业资质证书，不具备承揽粮仓及设备安装工程资格。

4、合同签订情况：2025年2月11日，心辉公司与金骏公司签订了《粮机设备工程合同书》，合同约定由金骏公司负责心辉公司64座稻谷仓、18座成品仓、6座副产品仓、18座凉米仓和6座碎米仓的加工及设备安装工程；同日，双方签订《安全责任书》，明确了各自的安全生产职责。

（三）事故单位安全管理情况

1、安全管理机构设置情况

（1）心辉公司：未成立安全管理机构，由法定代表人许某国全面负责公司安全管理工作。

（2）金骏公司：未成立安全管理机构，由总经理邓某飞全面负责公司安全管理工作。

2、安全管理制度建立情况

（1）心辉公司：未制定全员安全生产责任制，制定了危险作业安全管理制度、安全风险辨识管理制度、隐患排查治理制度等安全生产规章制度，编制了生产安全事故综合应急预案，上述制度及预案与公司生产实际不符。

（2）金骏公司：未制定全员安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和操作规程，未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

3、员工教育培训情况

（1）心辉公司：未制定安全生产教育和培训计划，未对从业人员开展安全教育培训。

（2）金骏公司：未制定安全生产教育和培训计划，未对施工人员进行安全教育培训和安全技术交底。

（四）事故发生经过

2025年8月13日6时30分左右，根据施工计划，金骏公司安装班组长王某武组织施工人员对3号智能化烘干车间实施粮仓安装作业。付某成、童某平和但某雄在23号粮仓处作业，其中付某成和但某雄轮流负责焊接，童某平负责地面传递材料及仓斗安装辅助作业；王某武、刘某发、柯某辉和来某涛分别在车间其他四个不同点位进行刷漆、焊接等作业，每个点位间隔10米左右。施工人员作业至11时30分左右下班。

14时30分左右，众人继续上午的作业。

16时40分左右，但某雄和童某平在地面负责用吊钩将23号粮仓仓板拉至仓斗顶部，付某成站在仓斗顶部横梁负责将仓板焊接在横梁上，在焊接粮仓第一块仓板时，付某成不慎从仓斗顶部横梁上坠落至地面。

16时45分左右，但某雄拨打120急救电话。

17时10分左右，王某武等人开车将付某成送往老新镇卫生院抢救。

17时50分左右，老新镇卫生院宣布付某成抢救无效死亡。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1、人员伤亡情况：事故造成1人死亡。

死者：付某成，男，金骏公司安装工，根据潜江市老新镇卫生院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，显示付某成的死亡原因为颅内损伤。（详见图4）

（图4:居民死亡医学证明（推断）书）

2、直接经济损失情况：120万元。（不含行政处罚金额）

（六）其他情况

根据中国气象网显示的8月13日（周三）潜江市老新镇的天气数据，中雨转小雨，25-27℃，东北风2级。不存在因突发恶劣天气造成不可抗力因素导致事故情况。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

8月13日16时45分左右，但某雄拨打120急救电话；

17时10分左右，王某武等人开车将付某成送往老新镇卫生院抢救；

17时50分左右，老新镇卫生院宣布付某成抢救无效死亡；

20时40分左右，死者家属拨打110报警电话；

20时45分左右，老新镇派出所民警到达卫生院了解情况；

22时42分左右，老新镇书面向市委总值班室和市政府总值班室报告事故情况；

22时52分左右，老新镇书面向市应急管理局报告事故情况；

23时38分左右，市应急管理局书面向市委总值班室和市政府总值班室报告事故情况；

8月14日15时08分左右，老新镇书面向市委总值班室和市政府总值班室报告事故情况续报。

（二）事故处置及评估情况

事故发生后，老新镇、市公安局、市应急局等相关单位迅速安排人员于第一时间赶赴现场，了解事故的基本情况，并按规定程序报告事故。市政府领导对该起事故作出批示“请老新镇安排专人做好死者家属的疏导稳控和善后处置工作；请市公安局、市应急管理局依法依规调查处置；请市委网信办做好舆情的关注和引导工作。后续情况及时续报。”

截至8月14日，事故遇难者善后工作处置完毕。经评估，本次事故报告及时、规范，应急处置迅速、有效，处置过程中未造成次生事故及负面社会影响。

三、事故发生原因分析

（一）事故发生的直接原因

付某成在未佩戴安全带的情况下违规实施高处焊接作业，因重心失稳从约4米高的粮仓顶部横梁上坠落，造成其颅内损伤是事故发生的直接原因。

（二）企业履职情况

1、心辉公司。全员安全生产责任制和安全生产规章制度不健全；单位主要负责人不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；资质把关不严，将设备安装项目发包给不具备相应资质的金骏公司；未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查。

综上，心辉公司存在履行安全生产主体责任不到位的问题。

2、金骏公司。全员安全生产责任制和安全生产规章制度不健全；单位主要负责人不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；未按规定开展安全教育培训，从业人员在未经安全生产教育和培训的情况下违规上岗作业；违规雇佣不具备特种作业资格人员实施动火、高处作业等特种作业;未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；组织人员实施动火、高处作业等危险作业时未安排专门人员进行现场安全管理；未教育、监督从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

综上，金骏公司存在履行安全生产主体责任不到位的问题。

（三）行业主管部门及属地政府履职情况

1、市农业农村局：2025年以来，市农业农村局深入企业开展安全生产宣传工作7次，组织企业集中召开安全生产会议1次，组织企业观看警示教育片一次，张贴警示标语、宣传海报20余份。针对心辉粮油股份有限公司分别于3月6日、4月8日、7月31日开展安全生产检查3次，检查范围涉及企业生产车间、仓储区域、配电室等重点部位，检查内容包括消防设施配备情况、粮食储存环境情况、电气线路铺设情况、通风除尘系统运行情况等。同时，要求企业进一步强化安全生产主体责任意识，建立健全安全生产长效机制，加强日常安全管理和隐患排查治理工作，确保企业安全生产形势持续稳定。

综上，市农业农村局履行行业监管职责基本到位。

2、属地政府：2025年以来，老新镇累计召开安全生产专题会议12次，镇党政主要负责人、分管负责人及包企责任人带队高频检查，先后于1月8日、4月9日、4月30日、7月24日、8月7日、8月11日共计6次赴心辉公司开展专项安全检查；1月15日配合市安全生产综合督导小组检查心辉公司，发现安全隐患6处，已于2月14日全部整改销号。截至事故发生前，镇安委会针对重点领域开展多轮检查，累计下发整改通知书32份，排查整改隐患90余条，切实筑牢安全防线。

综上，老新镇履行属地监管职责基本到位。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议如下：

（一）免于追究事故责任人员

付某成，男，金骏公司安装工，在未取得特种作业（高处、焊接）操作证、未佩戴安全带的情况下违规实施高处焊接作业，因重心失稳从约4米高的横梁上坠落导致事故发生。付某成对事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1、许某国，男，心辉公司法定代表人，负责公司全面工作。未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；实施本单位安全生产规章制度和操作规程不到位；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项的规定，对事故的发生负有主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由市应急局依法对其实施行政处罚。

2、邓某飞，男，金骏公司总经理，负责公司全面工作。未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项、第六项的规定，对事故的发生负有主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由市应急局依法对其实施行政处罚。

3、心辉公司，事故项目发包单位，未落实建设项目发包单位安全生产主体责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十七条第一款、第四十九条第一款、第二款的规定，对事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由市应急局依法对其实施行政处罚。

4、金骏公司，事故项目承包单位，未落实建设项目承包单位安全生产主体责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十七条第一款、第二十八条第一款、第三十条第一款、第四十一条第一款、第二款、第四十三条、第四十五条的规定，对事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由市应急局依法对其实施行政处罚。

（三）其他处理建议

1、王某武，男，金骏公司施工班组长，负责粮仓安装班组管理工作。对作业现场存在高处坠落的安全隐患认识不足，未督促作业人员规范佩戴安全帽、安全带等劳动防护用具，未对作业现场进行协调管理，履行班组管理职责不力。建议由金骏公司按照公司相关管理规定给予处理，并将结果报市应急局。

2、但某雄，男，金骏公司安装工，负责粮仓安装工作。在未取得特种作业（高处、焊接）操作证的情况下，违规进行高处焊接作业。建议由金骏公司按照公司相关管理规定给予处理，并将结果报市应急局。

五、事故防范和整改措施建议

要深刻吸取事故教训，严格遵守安全生产法律法规，切实履行安全生产主体责任，全面落实防范和整改措施：

（一）心辉公司

一是要结合企业实际，依法建立健全全员安全生产责任制和各项安全生产规章制度，按要求设立安全生产管理机构，并确保企业主要负责人和安全生产管理人员及时参加专门培训，在规定期限内取得相应的安全生产知识和管理能力考核合格证书。二是要规范工程发包管理，立即清退不具备相应资质条件的承包单位，并严格遴选具备资质的企业承接施工任务。三是要加强施工全过程安全管理，将承包单位的安全生产工作纳入本单位统一协调与管理，根据本单位施工现场的特点，对施工现场安全状况进行经常性检查，发现安全隐患及时督促整改。四是要严格审核特殊作业人员资质，要求承包单位立即更换无特种作业操作资格的人员，坚决杜绝无证上岗、违规指挥和违章作业等行为。

（二）金骏公司

一是要规范公司安全管理，完善并严格执行各项安全生产规章制度，加大安全投入，切实改善安全生产条件；同时，企业主要负责人必须按要求参加培训考核并取得相应资格证书，确保具备与本单位生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力。二是要严格遵守国家法律法规，不得超范围承揽工程，杜绝任何形式的违法分包、转包行为，确保业务开展合法合规。三是要严格审核各类从业人员资质，特别是特种作业人员必须持证上岗，严禁雇佣不具备相应资格的人员从事危险作业。四是要系统开展安全生产教育和培训，制定年度培训计划并严格落实，强化从业人员安全操作技能，提升事故预防、自救互救及应急处置能力。五是要强化作业现场安全管理，特别是进行危险作业前必须编制专项施工方案，安排专人进行现场监督与管理，确保各项安全措施落实到位。

（三）市农业农村局

一是要明确监管职责范围。要按照《市人民政府办公室关于进一步明确工贸行业安全生产监管职责的通知》要求，加强对食用农副产品（虾、稻、果蔬、肉禽等）加工行业的安全生产监督管理工作。二是要加强安全生产教育培训。要认真传达有关安全生产文件、会议精神，加大农业安全培训力度,依法开展对涉农企业主要负责人、安全管理人员的专题培训与业务指导，提升其依法履责能力。三是要实施行业安全专项整治与风险预警。将粮仓等农业设施建设、改造工程纳入重点监管范围，组织开展专项安全检查，针对高处作业、动火作业等危险环节排查整治共性问题和重大隐患，并及时向全行业发布风险预警提示。四是要健全项目联动报备机制。严格落实《潜江市招商引资工业项目全生命周期服务实施方案》要求，对本行业领域涉及的建设项目，建立健全跨部门联动报备机制，及时向相关审批和监管部门通报项目信息，提前提请介入监管指导，实现源头管控、关口前移，确保项目从立项到建设各环节合法合规、安全有序推进。

（四）老新镇

一是要严格落实“党政同责、一岗双责”和“三管三必须”要求，将辖区内各类生产经营单位的安全生产工作统一纳入属地监管体系，督促企业落实施工报备制度，及时对施工现场进行安全核查和隐患排查，加强施工过程中的监管和指导服务。二是要督促属地企业、工地按照法律法规对从业人员开展安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，全面提升员工的安全意识。三是要督促属地企业、工地落实主体责任，深入开展隐患自查自纠工作，及时发现和消除各类安全隐患。四是要强化对建设项目的动态监管与风险管控，加强对辖区内改扩建、安装施工等项目的日常巡查与摸排，重点排查发现未履行报备手续的建设项目，及时纳入监管视野并启动联动报备机制；同时，持续开展高处、动火等特种作业安全专项整治行动，及时排查事故隐患，督促企业整改，严防生产安全事故发生。

湖北心辉粮油股份有限公司

“8·13”一般高处坠落事故调查组