2024年5月8日，位于渔洋镇的潜江市宏禾米业有限公司发生一起高处坠落事故，造成2人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省人民政府令第354号）的有关规定，经市政府批准，成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市农业农村局等部门参加的潜江市宏禾米业有限公司“5·8”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法对该起事故进行了调查。事故调查组邀请市纪委监委派员对事故调查工作进行了监督、指导，并聘请市安全生产专家参与了技术分析。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、询问人员、专家分析等调查方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失等有关情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范和整改措施。

经过调查取证和综合分析，认定潜江市宏禾米业有限公司“5·8”一般高处坠落事故是一起因作业人员无证上岗、违规作业，企业安全生产主体责任落实不到位造成的一般高处坠落生产安全责任事故。

现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1、发包单位：潜江市宏禾米业有限公司（以下简称宏禾公司），类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：袁某宏，成立日期：2014年6月25日，住所：潜江市渔洋镇xx村x组x号，经营范围：粮食收购；大米加工。（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）

2、承包单位：个体工商户王某志，于2021年6月11日成立仙桃六六钢结构经营部，经营场所：仙桃市工业园区xx村x组x号，经营范围：对外承包工程；工程管理服务。（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）

3、相关资质情况：王某志所经营的六六经营部未按《建设工程安全生产管理条例》、《建筑业企业资质标准》的相关规定取得建筑业企业资质证书，不具备承揽钢结构维修安装工程资格。

4、合同签订情况：2024年5月6日，宏禾公司与王某志签订了《钢构厂房合同》和《安全管理协议》。

（二）事故项目相关情况

1、项目总体情况：钢构厂房维修安装项目总建筑面积2514㎡，承包单价为45元/㎡，总价为11.7945万元。施工内容主要为对宏禾公司烘干车间高跨屋面及低跨屋面进行重新维修安装，计划工期40个工作日，承包形式为劳务承包，王某志提供劳务，施工材料由宏禾公司提供。

2、事故现场：宏禾公司烘干车间位于宏禾公司主厂区马路正对面，呈东西向布局，厂房长（东-西）93m、宽（南-北）27m，东部为空场区，中西部为烘干设备区。厂房西部原为高跨钢结构，南、北侧墙各有7根12m高的立柱；厂房东部原为低跨钢结构，南北侧各有10根7.8m高的立柱。事故现场位于宏禾公司烘干车间北侧中部。（详见图1）

（图1：事故现场平面示意图）

3.事故部位：事故发生地位于烘干车间北墙第4根立柱南侧，坠落点距立柱约1.6m。现场勘察时墙边有倾倒的高空作业车，作业车平台厢有一侧的安全护栏存在明显撞击痕迹，护栏已变成弧形，距离高空作业车驱动轮0.38m处有一截钢制天沟，附近有散落的氧气瓶、乙炔瓶。（详见图2）

（图2：事故现场图）

4、事故设备：事故使用的高空作业车（也称剪叉式升降工作平台）型号为S1212-Li,整机尺寸2.49m*1.18m*2.63m，额定载荷320kg，最大平台高度为12m。该设备属上海宏信设备工程有限公司所有，具有出厂检验合格证和相关检验报告，并经过防侧撞试验，试验使用的侧撞物重137kg。2024年5月6日，王某志委托仙桃市武兵钢结构技术服务中心与上海宏信设备工程有限公司签订了设备租赁合同。

（三）事故单位安全管理情况

1、作业分工情况

赵某伟等4人对宏禾公司实施钢结构拆除作业，赵某伟和王某刚一组，在厂区南墙东端实施热切割作业，赵某伟负责切割，王某刚协助；周某和杨某成一组，在厂区北墙中部实施热切割作业，周某负责切割，杨某成协助。

2、员工教育培训情况

（1）宏禾公司：未制定安全生产教育和培训计划，未对劳务派遣人员开展安全教育培训。

（2）王某志：未制定安全生产教育和培训计划，未对施工人员进行安全教育培训和安全技术交底。

3、安全管理机构设置

（1）宏禾公司：成立了公司安全生产领导小组，袁某宏为组长，荣某华、廖某新、马某新为成员。

（2）王某志：其所属六六经营部未成立安全管理机构，由其本人全面负责经营部安全管理工作。

4、安全管理制度建立情况

（1）宏禾公司：制定了全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程、隐患排查治理制度，编制了生产安全事故综合应急预案，上述制度及预案与公司生产实际不符。

（2）王某志：未落实全员安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和操作规程，未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

5、事故相关人员情况

（1）王某志，男，身份证号码：*****************，家住仙桃市工业园xx村x组x号，系六六经营部的经营者，负责经营部全面工作。

（2）袁某宏，男，身份证号码：*****************，家住潜江市渔洋镇xx村x组x户，系宏禾公司法定代表人，负责公司全面工作。

（3）杨某成，男，身份证号码：*****************，家住汉川市沉湖镇xx村x号，系王某志临时雇佣的热切割操作工，其在事故中死亡。

（4）周 某，男，身份证号码：*****************，家住武汉市黄陂区xx街xx村x号，系王某志临时雇佣的热切割操作工，其在事故中死亡。

（5）赵某伟，男，身份证号码：*****************,家住汉川市沉湖镇xx村x号，系王某志临时雇佣的热切割操作工。

（6）王某刚，男，身份证号码：*****************，家住汉川市沉湖镇xx村x号，系王某志临时雇佣的热切割操作工。

（四）事故发生经过

2024年5月8日6时左右，王某志组织杨某成、周某、赵某伟、王某刚等四人对宏禾公司烘干车间钢构厂房实施拆除作业。赵某伟和王某刚一组在厂区南墙东端的高空作业车上施工，周某和杨某成一组在厂区北墙中部另一辆高空作业车上施工，两组施工点相距约43米；

10时20分左右，正在作业的王某刚听到一声巨响，循声回头发现杨某成与周某那组的高空作业车已倒塌在地上，便和赵某伟一起从高空作业车下来查看情况，发现杨某成和周某躺在地上，杨某成已没有反应，周某头部受伤，倒在地上大声痛叫；

10时27分左右，王某刚先后拔打了110报警电话和120急救电话，同时，赵某伟电话向王某志进行了报告事故情况；

10时30分左右，正在宏禾公司烘干车间对面主厂区工作的袁某宏听到声响赶到现场，并电话向渔洋镇政府报告事故情况；

10时35分左右，王某志到达事故现场；

10时42分左右，渔洋镇派出所民警到达现场开展勘察；

11时05分左右，市中心医院救护车到达现场，随车医生检查发现杨某成已无生命体征，现场宣布杨某成已死亡；周某还有意识，便将其抬上救护车送往潜江市中心医院抢救；

11时15分左右，市殡仪馆车到达现场将杨某成遗体运走；

11时52分，市中心医院宣布周某经抢救无效死亡。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1、人员伤亡情况：事故造成2人死亡。

死者：杨某成，根据潜江市中心医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示杨某成的死亡原因为闭合性颅脑损伤特重型。（详见图3）

〔图3：杨某成死亡医学证明（推断）书〕

死者：周某，根据潜江市中心医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示周某的死亡原因为开放性颅脑损伤特重型。（详见图4）

〔图4：周某死亡医学证明（推断）书〕

2、直接经济损失情况：220万元。（含：死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神抚慰金）

（六）其他情况

根据中国气象网显示的5月8日（周三）潜江市渔洋镇的天气数据，晴，20-30℃，南风3-4级。不存在因突发恶劣天气造成不可抗力因素导致事故情况。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

5月8日10时27分左右，王某刚拨打110报警电话和120急救电话；

10时42分左右，渔洋镇派出所民警到达现场开展勘察；

11时05分左右，市中心医院救护车到达现场，经检查后现场宣布杨某成已死亡，并将尚有意识的周某送医救治；

11时13分左右，市应急管理局接市委办电话通知渔洋镇马家村宏禾米业公司发生亡人事故；

11时18分左右，市应急管理局电话向市政府总值班室报告事故情况；

11时52分，市中心医院宣布周某经抢救无效死亡；

12时03分左右，市应急管理局工作人员抵达事故现场了解情况；

12时18分左右，市应急管理局收到渔洋镇事故情况书面报告；

12时38分左右，市应急管理局书面向市委总值班室和市政府总值班室报告事故情况；

20时15分左右，市应急管理局收到渔洋镇事故快报续报；

20时55分左右，市应急管理局向市委总值班室和市政府总值班室报送事故快报续报。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，渔洋镇、市公安局渔洋派出所、市应急管理局等相关单位迅速安排人员赶往现场，了解事故的第一手资料，按有关程序上报事故情况。市政府领导对该起事故作出了批示意见“请渔洋镇政府高度重视，会同市公安局做好后续处置维稳工作；请市应急局调查后出具相关认定结论转市公安部门处理；请市委网信办和市公安局网安支队密切关注网上舆情动态，及时发现稳妥处置。”

（三）善后处理情况

5月13日，王某志、宏禾公司与杨某成家属达成抚恤赔偿协议，杨某成遗体于5月14日火化；

5月14日，王某志、宏禾公司与周某家属达成抚恤赔偿协议，周某遗体于5月15日火化。

（四）事故应急处置评估

经评估，本次事故报告规范、及时，应急处置迅速、有效，处置过程中未造成次生事故及负面社会影响。

三、事故发生原因分析

（一）事故发生的直接原因

杨某成、周某站在离地10多米的高空作业车上开展热切割作业时，高空作业平台被切断的天沟（长6.5m，重143kg）砸到而失稳倾倒，杨、周二人在其作业平台上随车倾倒坠落至地面，造成杨某成闭合性颅脑损伤特重型，当场死亡；造成周某开放性颅脑损伤特重型，经抢救无效死亡，是事故发生的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

经过调查取证和综合分析，造成事故发生的间接原因是：

1、违规承揽工程。依据住建部《关于建筑业企业资质管理有关问题的通知》(建市【2015】154号）、《钢结构工程专业承包资质标准》等有关规定“钢结构建筑面积1000平方米以上5000平方米以下的应取得钢结构工程专业承包三级资质”。发生事故的钢构厂房维修安装项目总建筑面积为2514㎡，应取得钢结构工程专业承包三级资质，王某志在未取得建设主管部门核发的钢结构工程专业承包三级资质的情况下违规承揽钢结构厂房维修安装工程。

2、违规雇佣不具备资格人员从事特种作业。雇佣从事特种作业的杨某成、周某、赵某伟、王某刚等人均未经过专门培训并取得焊接与热切割作业操作证和高处作业操作证。

3、未按规定制定专项施工方案。实施钢结构厂房拆除作业前未按《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）的规定制定钢结构厂房拆除专项施工方案，实施拆除作业时未向作业人员进行安全技术交底，并告知作业场所存在的危险因素和防范措施。

4、未按规定开展安全教育培训。未制定安全生产教育和培训计划，未按规定组织杨某成、周某等从业人员开展岗位操作规程和安全技术规程等方面的安全知识培训。

5、施工现场安全管理不到位。进行危险作业时，未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）宏禾公司

（1）将钢结构维修安装工程发包给不具备相应资质的个体工商户王某志。

（2）未将施工单位派遣的施工人员纳入本单位从业人员统一管理，未对实施钢结构厂房拆除作业的从业人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。

（3）实施热切割、高处作业等危险作业时未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

（二）个体工商户王某志

（1）在未取得建设主管部门核发的钢结构专业承包三级资质的情况下违规承揽工程。

（2）违规雇佣不具备特种作业资格人员实施热切割作业、高处作业等特种作业。

（3）未按规定对杨某成、周某等从业人员开展岗位操作规程和安全操作技能等方面的安全知识培训，也未建立安全生产教育和培训档案。

（4）开展钢结构厂房拆除作业前未按《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）的规定制定钢结构厂房拆除专项施工方案，实施拆除作业时未向作业人员进行安全技术交底，并告知作业场所存在的危险因素和防范措施。

（5）组织人员实施动火、高处作业等危险作业时未安排专门人员进行现场安全管理。

（三）履职情况

1、市农业农村局

市农业农村局以开展重大事故隐患专项整治为核心，以“三年攻坚”为契机，扎实开展各项工作，不断提升农业安全生产意识，坚守安全生产红线。一是加强组织领导。2024年以来，共召开安全生产专题研究会3次，组织全系统干部职工观看教育警示片2场，参加人员 200余人次。二是强化宣传引导。通过开展“三年行动”“安全生产宣传月”等一系列活动，采取宣传车、发放安全知识手册、拉横幅、观看警示教育片、张贴宣传标语等方式，普及宣传《安全生产法》、《农产品质量安全法》等农业生产法律法规。三是开展督查检查。2024年1月份对农业行业企业进行了拉网式排查，重点对涉氨涉氮企业进行了督查；2月份组建7个工作专班对全市受雨雪冰冻恶劣天气影响的农业企业、专业合作社、家庭农场、钢构仓库、大棚、水利设施、在田作物等进行了实情调度、灾后安全重建指导、受灾情况评估等工作；3月至5月对老新、熊口农业企业进行了2 次督查，联合市应急管理局对涉氨涉氮企业进行4次全面检查；组织人员对全市饲料加工企业安全生产情况进行了全面摸排。

综上，市农业农村局履行行业监管职责基本到位。

2、属地政府

渔洋镇党委高度重视安全生产工作，2024年截至5月，累计召开党委会议7次、党委理论学习中心组学习5次、安全生产专题会6次，每周例会必讲安全生产，细化明确职责分工，部署安全生产工作要点；党政主要负责人带队开展全镇安全生产大检查8次，开展项目安全生产专项检查15次。

2023年12月28日对宏禾公司例行安全生产检查，发现问题2处，已立即整改；2023年12月30日、2024年1月19日至1月22日期间、2月3日至2月9日期间、2月18日至2月22日期间多次提醒企业注意低温冰冻雨雪天气灾害影响；2月4日宏禾公司烘干厂受冰冻雨雪天气影响倒塌，镇主要领导立即现场调度，组织专班打通道路、对厂房顶部喷洒除雪剂、转运稻谷、封锁现场等；2月6日要求企业对倒塌厂房区域进行封闭、除雪，通知企业重建前必须向镇政府报备；3月29日、4月29日对该企业例行安全生产检查，烘干厂继续保持封闭，共发现原厂区问题4处，均已当日整改。5月8日事故发生后，镇党政主要负责人安排及时核实上报事故信息，并第一时间带专班赶赴现场进行处置，积极开展事故原因调查及善后处置工作。

综上，渔洋镇履行属地管理职责基本到位。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议如下：

（一）免于追究事故责任人员

杨某成、周某在未取得特种作业操作证且现场无人监护的情况下违规从事特种作业，在将天沟与墙体连接部位切割分离后，因切割的天沟坠落砸中高空作业车平台护栏，导致高空作业车失稳倾倒，在作业平台上的二人随车坠落到地面，造成杨某成当场死亡，周某经医院抢救无效死亡。杨某成、周某对事故发生负有直接责任，鉴于二人在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议移送司法机关处理的人员

王某志作为六六经营部经营者，在未取得建设主管部门核发的钢结构专业承包三级资质的情况下违规承揽工程;违规雇佣不具备特种作业资格人员实施热切割作业、高处作业等特种作业;未建立健全本单位全员安全生产责任制;未制定本单位的安全生产规章制度和操作规程;未制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;未制定安全生产培训计划，组织人员实施钢结构厂房拆除作业时，未按规定对杨某成、周某等从业人员开展岗位操作规程和安全操作技能等方面的安全知识培训;组织实施钢结构厂房拆除作业前未按《建筑拆除工程安全技术规范》的规定制定钢结构厂房拆除专项施工方案，实施拆除作业时未向作业人员进行安全技术交底，并告知作业场所存在的危险因素和防范措施；组织人员实施动火、高处作业等危险作业时未安排专门人员进行现场安全管理，对事故发生负有主要领导责任。建议由公安机关调查处理。

（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议

袁某宏，宏禾公司法定代表人。未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查外包施工队伍及外来施工人员的安全生产工作，未组织开展安全生产检查并及时消除事故隐患。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项的规定，对事故发生负有主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由市应急管理局依法对其实施行政处罚。

（四）对事故有关责任单位的行政处罚建议

宏禾公司未落实企业安全生产的主体责任，将钢结构安全安装工程发包给不具备相应资质的个体工商户王某志；未将施工单位派遣的从业人员纳入统一管理，未对施工现场进行安全检查，也未对承包单位派遣的从业人员进行安全生产教育和培训；实施危险作业时未安排专门人员进行现场安全管理。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款、第四十三条、第四十九条第一款的规定，对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由市应急管理局依法对其实施行政处罚。

六、事故主要教训

（一）事故相关单位履职不到位，单位负责人未对从业人员开展安全生产教育培训工作；未检查该项目安全生产状况，未发现并及时消除事故隐患，对项目安全管理问题失管失察，履行职责不到位。

（二）事故相关单位现场监管工作不到位，事发相关单位组织人员实施危险作业前未安排专门人员进行现场安全管理，对于存在事故隐患以及从业人员违规作业等问题未及时发现并制止。

（三）资质资格审核把关不严，事发项目承包单位不具备钢结构厂房建设相应的承包资质，所聘请的特种作业人员不具备从业资格。

（四）事发项目未制定专项施工方案，违规施工。对作业人员从事高处热切割作业存在的安全风险未采取相应的管控措施。

七、事故防范和整改措施

要深刻吸取事故教训，遵守安全生产法律法规，强化落实安全生产主体责任，全面落实防范和整改措施：

（一）宏禾公司要切实落实安全生产主体责任，强化法律责任意识。一是规范工程发包管理，对不具备资质公司承揽的工程项目迅速予以清算，并聘请有资质公司开展施工；二是严格施工过程管理，与承包单位签订专门的安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，将承包单位的安全生产工作纳入本公司的统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题及时督促整改；三是严格特殊作业资质审核，要求承包单位对不具备特种作业资格的人员予以更换，坚决杜绝无证上岗、违规指挥、违章操作行为；四是严格施工现场监督管理，根据本单位施工现场的特点，对施工现场安全状况进行经常性检查，尤其对乙炔瓶、氧气瓶等特种设备加强管理，在检查中发现的安全问题，立即处理并及时向承包单位通报。

（二）王某志要切实履行个体工商户法定职责。一是要深刻汲取事故教训，举一反三，提高自身安全责任意识，共同筑牢安全生产防线，防范同类事故再次发生。二是经营部所经营的业务要符合法律规定的范围，不得违法承揽工程项目；三是要加强各类人员资格审查，不得雇佣不具备特种作业资格的人员从事特种作业。四是要扎实开展安全生产教育和培训，制定并严格执行安全生产教育和培训计划，提升从业人员安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。五是要加强作业现场管理，组织人员实施危险作业时，要制定专项施工方案，安排专门的人员对施工现场进行安全管理。

（三）市农业农村局要切实履行行业监管部门责任，加强安全生产监管。一是要明确监管职责范围。要按照《市人民政府办公室关于进一步明确工贸行业安全生产监管职责的通知》要求，加强对食用农副产品（虾、稻、果蔬、肉禽等）加工行业的安全生产监督管理工作。二是要加强安全生产教育培训。要认真传达有关安全生产文件、会议精神，加大农业安全培训力度,依法开展对涉农企业主要负责人、安全管理人员的安全培训，进一步拓宽安全培训的覆盖面,提高从业人员守法意识。三是要扎实开展安全隐患排查。紧盯重点区域、重点企业，进一步强化源头安全管理、安全宣传教育、执法检查，持续深入排查安全隐患，落实安全防范措施，全力保障安全生产。

（四）各地各有关部门要深刻汲取事故教训，举一反三。要按照各自职能加强对辖区及相关行业领域的监督检查工作，严厉打击无资质施工、超资质范围承揽工程、无证上岗作业等非法违法行为；属地政府要对雪灾压垮的厂房及大跨度框架钢结构建筑物等受损的场所开展全覆盖式巡查排查，建立排查台账，要督促企业落实厂房维修施工报备制度，在收到企业施工报备后及时进行现场核查和隐患排查，加强在施工过程中的监管和指导服务，切实防范遏止事故发生。

潜江市宏禾米业有限公司“5·8”

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