各区、镇、街道办事处安委会，市安委会有关成员单位：

2024年4月18日，位于园林街道的东升育才府项目发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失102万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省人民政府令第354号）的有关规定，经市政府批准，成立了潜江市园林街道东升育才府项目“4·18”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），事故调查组由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市市场监管局、市住建局等有关部门组成。事故调查组邀请市纪委监委派员对事故调查工作进行了监督、指导，并聘请市安全生产专家参与了技术分析。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、询问人员、专家分析等调查手段，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失等有关情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范和整改措施，形成了《潜江市园林街道东升育才府项目“4·18”一般高处坠落事故调查报告》（以下简称《事故调查报告》，见附件）。《事故调查报告》按程序报经市政府同意，现将事故调查结案的有关事项通知如下：

一、潜江市园林街道东升育才府项目“4·18”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

二、请各有关单位依法依规按照《事故调查报告》对事故责任单位及有关人员的处理意见进行责任追究，及时公布处理结果，并将落实情况报送市应急管理局备案。

三、请属地政府及各有关单位、有关企业要认真吸取事故教训，落实《事故调查报告》中提出的防范和整改措施，及时消除事故隐患，防止类似事故的再次发生，并将落实情况报送市应急管理局备案。

附件：潜江市园林街道东升育才府项目“4·18”一般高处坠落事故调查报告

2024年7月9日

附件：

潜江市园林街道东升育才府项目“4·18”一般高处坠落事故调查报告

2024年4月18日，位于园林街道的东升育才府项目发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省人民政府令第354号）的有关规定，经市政府批准，成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市市场监管局、市住建局等部门参加的潜江市园林街道东升育才府项目“4·18”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法对该起事故进行了调查。事故调查组邀请市纪委监委派员对事故调查工作进行了监督、指导，并聘请市安全生产专家参与了技术分析。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、询问人员、专家分析等调查手段，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失等有关情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范和整改措施。

经过调查取证和综合分析，认定潜江市园林街道东升育才府项目“4·18”一般高处坠落事故是一起主要因企业管理不当造成的一般高处坠落生产安全责任事故。

现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1、建设单位：潜江德泰置业有限公司（以下简称德泰公司），成立于2021年3月11日，法定代表人：于某民，注册地址：潜江市园林街道办事处东荆大道xx号，注册资本：5000万元，经营范围：许可项目：房地产开发经营；各类工程建设活动（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）；一般项目：物业管理；住房租赁；非居住房地产租赁；园林绿化工程施工（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。

2、总承包单位：湖北高飞建筑工程有限公司（以下简称高飞公司），成立于2009年12月29日，法定代表人：尹某勋，注册地址：湖北省潜江市园林办事处章华中路xx号，注册资本：5000万元，经营范围：许可项目：建设工程施工,建设工程设计,住宅室内装饰装修,建筑物拆除作业（爆破作业除外）,建筑劳务分包,建设工程监理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）；一般项目：园林绿化工程施工,建筑材料销售,建筑工程机械与设备租赁,住宅水电安装维护服务,普通机械设备安装服务,房屋拆迁服务。（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）

3、监理单位：湖北长阳清江项目管理有限责任公司（以下简称清江公司），成立于2001年4月30日，法定代表人：覃某会，注册地址：长阳土家族自治县龙舟坪镇廪君大道xx号，注册资本：300万元，经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、水利水电工程、化工石油工程的建设监理、招标代理、造价咨询。（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）

4、设备安装单位：湖北凌晟机电设备有限公司（以下简称凌晟公司），成立于2007年5月10日，法定代表人：左某峰，注册地址：潜江市泰丰街道办事处泰丰路xx号盛世龙城东大门xx号，注册资本：200万元，经营范围：电梯销售、安装、改造、维修、保养及技术咨询服务；机电设备、建材（不含危险化学品和木材）批发、零售；公共设施安全检测服务。（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）

（二）事故相关单位资质情况

1、德泰公司。取得了住房和城乡建设部核发的房地产开发企业贰级资质证书，具备东升育才府项目开发资质。

2、高飞公司。取得了住房和城乡建设部核发的建筑工程施工总承包壹级资质证书；湖北省住房和城乡建设厅核发的市政公用工程施工总承包贰级、钢结构工程专业承包贰级、地基基础工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级等资质证书，具备东升育才府项目主体建设资格。

3、清江公司。取得了住房和城乡建设部核发的房屋建筑工程监理甲级资质证书，具备东升育才府施工阶段项目监理资格。

4、凌晟公司。取得了潜江市市场监督管理局核发的《中华人民共和国特种设备生产许可证》，专业资质为特种设备生产许可A2级，具备东升育才府电梯安装工程资格。

（三）事故相关单位签订合同情况

1、施工合同。2022年12月10日，德泰公司与高飞公司签订东升育才府项目施工合同，合同约定由高飞公司负责东升育才府项目主体工程建设工作，建设内容不含电梯安装工程，未签订专门的安全生产管理协议。

2、监理合同。德泰公司与清江公司签订了建设工程监理合同，合同约定由清江公司负责东升育才府施工阶段项目监理工作，监理范围不含电梯安装工程，未签订专门的安全生产管理协议。

3、设备安装合同。2023年8月16日，德泰公司与凌晟公司签订东升育才府项目电梯采购合同和电梯安装合同，合同约定由凌晟公司负责东升育才府项目1-8#楼共32部电梯的采购和安装工作，双方签订了专门的安全生产管理协议。

（四）事故相关单位安全管理情况

1、东升育才府项目总体情况。东升育才府项目位于潜江市园林街道办事处育才路以南、南浦路以西，总投资5.1亿元，总建筑面积约93486.18平方米，由7栋中高层住宅、1栋花园洋房、4栋双拼别墅组成，配套建设停车位、供排水、供电、绿化等设施。项目于2022年12月15日取得《建设工程规划许可证》，2022年12月28日取得《建筑工程施工许可证》。

2、东升育才府电梯项目情况。东升育才府电梯项目为1-8#楼共32部电梯的采购和安装，每栋楼4部电梯。2024年3月22日，高飞公司向清江公司和凌晟公司提交（书面）工程交接情况说明，声明其承建的育才府项目2#、3#、5#楼项目已全面施工完成，达到室内电梯安装条件，将室内电梯安装工程施工场地交接给凌晟公司进行电梯安装施工，安装施工期间发生任何质量和安全事故引起的经济损失和社会责任均由凌晟公司承担，高飞公司不承担任何责任。清江公司和凌晟公司均在工程交接情况说明上盖章确认，未提出异议。

3、事故地点、事故部位、事故设备

（1）事故地点：潜江市园林街道东升育才府项目2#楼（详见图1、图2）。

（图1：事故发生所在楼）

（图2：事故楼栋平面示意图）

（2）事故部位：东升育才府项目2#楼东边电梯井作业处（详见图3）。

（图3：坠落地点）

（3）事故设备：杭州西奥曳引驱动乘客电梯，产品型号：Xmodel3，电梯井道净空尺寸为2200mm*2500mm，电梯层门净空尺寸为2000mm*900mm，层高2900mm，电梯井底坑深1600mm。

4、电梯安装流程

（1）检查井道情况，符合施工条件后全面接收施工现场；

（2）电梯门安装防护，主要包括电梯门口固定防护栏、防护网、设定警示标志等；

（3）检查电梯和相关配件情况；

（4）电梯机房放垂线测量井道，测量完毕后固定样版线；

（5）在机房下方搭设施工平台；

（6）在地坑安装导轨，拼装轿厢；

（7）通电，逐层安装电梯门。

事故发生在第（6）个环节拼装轿厢工序中。

5、电梯安装报批情况

（1）电梯安装授权情况。东升育才府项目电梯均由杭州西奥电梯有限公司生产。该公司于2023年12月26日、2024年1月22日、2024年1月23日分3次出具《安装同意函》，同意凌晟公司对其生产的4个批次共22部电梯进行安装。

（2）项目审批情况。凌晟公司于2024年1月4日到湖北省市场监督管理局特种设备安全监察系统办理电梯开工申请，潜江市市场监督管理局执法人员于2024年1月17日对项目现场的安全设施、层门防护等安全措施进行了检查，于2024年1月19日在特种设备安全监察系统下达特种设备安装改造修理告知单。

6、员工教育培训情况

（1）德泰公司。制定了安全生产教育培训制度和计划；按规定对从业人员开展了安全生产教育和培训；建立了安全生产教育和培训档案。

（2）高飞公司。制定了安全生产教育培训制度和计划；按要求组织员工开展了三级安全教育并对培训情况进行了考核，对外来施工作业人员发放了安全告知书并签订了安全承诺书。

（3）凌晟公司。未制定安全生产教育培训制度和计划；能提供班前安全教育记录和工人安全教育手册，但每次教育培训内容相同，未针对性地对电梯层门三角钥匙使用存在的危险因素以及防范措施进行安全培训教育。

7、项目安全管理机构设置

（1）德泰公司。2022年11月11日成立项目部，任命于杰民为项目负责人；2022年12月1日因人员调整，再次印发《关于成立东升育才府项目部的通知》，任命何楚发为工程负责人。

（2）高飞公司。2022年11月4日成立项目部，任命尹某巧为项目经理，项目技术负责人罗某，施工员严某 ，质量员杜某强，安全员刘某、何某权，资料员饶某芬，材料员刘某容。尹某巧持有住房和城乡建设部核发的二级建造师注册证书，有效期至2026年7月6日，同时持有湖北省住房和城乡建设厅核发的安全生产考核合格证书，有效期至2026年6月30日。

（3）清江公司：2022年9月30日成立项目监理部，任命张某为总监理工程师，马某峰为总监理工程师代表和安全监理工程师，王某银为专业监理工程师，赵某庆为专业监理工程师。张某持有住房和城乡建设部核发的注册监理工程师执业证，有效期至2024年11月28日；马某峰和赵某庆均持有湖北省建设监理协会核发的监理工程师培训教育证书。

（4）凌晟公司：2023年12月27日成立项目部，任命周某清为项目经理，陈某姣为技术负责人，刘某艾为现场管理员，康某平为施工班组长，刘某兰为财务专管员。周某清、陈某姣、刘某艾均未取得安全生产考核合格证书。

8、安全管理制度建立情况

（1）德泰公司。制定了全员安全生产责任制度、安全生产教育和培训计划、隐患排查治理制度，编制了生产安全事故综合应急预案。

（2）高飞公司。制定了全员安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程、安全生产教育和培训计划、隐患排查治理制度，编制了生产安全事故综合应急预案及安全技术操作规程。

（3）清江公司。制定了全员安全生产责任制度、监理部管理制度、编制了安全监理细则，提供了监理日志、工程开工报审表及开工报告。

（4）凌晟公司。制定了隐患排查治理制度和应急预案，未落实全员安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和操作规程，未开展安全生产教育和培训。

9、事故相关人员情况

（1）于某民，男，汉族，身份证号码：******************，家住潜江市章x路x号，德泰公司法定代表人、总经理。

（2）何某发，男，汉族，身份证号码：******************，家住潜江市x镇x村x组，德泰公司东升育才府项目工程负责人，负责东升育才府项目全面工作。

（3）周某清，男，汉族，身份证号码：******************，家住潜江市x路x号，凌晟公司项目经理，负责东升育才府项目电梯安装工程全面工作。

（4）刘某艾，女，汉族，身份证号码：******************，家住潜江市总口农场北东泓分场刘台x队x号，凌晟公司项目现场管理员，负责东升育才府项目电梯安装工程现场施工安全监督。

（5）雷某军，男，苗族，身份证号码：******************，家住湖北省宣恩县万寨乡x村x组x号，凌晟公司员工，负责东升育才府项目电梯安装工作，其在事故中死亡。

（6）康某平，男，汉族，身份证号码：******************，家住潜江市总口农场北东泓分场x队x号，凌晟公司电梯安装班班长，负责东升育才府项目电梯安装工作。

（7）付某发，男，汉族，身份证号码：******************，家住陕西省白河县城关镇x村x组，凌晟公司员工，负责东升育才府项目电梯安装工作。

（三）事故发生经过

2024年4月18日上午，凌晟公司安排康某平、雷某军、付某发等3人到东升育才府项目2#楼进行电梯安装。2#楼共有2个单元四部电梯，康某平在1单元一楼东侧拆除轿厢壁板的包装和保护膜，做电梯安装的准备工作，雷某军在2单元一楼安装电梯开关，付某发对已完成组装的1单元西侧电梯开展刷漆工作。

14时左右，康某平与雷某军二人到1单元一楼开始协同组装东侧电梯轿厢壁板。

16时30分左右，二人协同完成了轿厢东、西、北三面壁板及顶板安装工作，开始对轿厢顶部进行紧固。

16时45分左右，康某平在轿厢顶部安装附件和紧固螺丝，雷某军在轿厢内控制电梯升降开关并给康某平传递配件，为方便拿取放在三楼配件库房的电梯安装配件，雷某军控制电梯升降开关将轿厢从一楼上升至四楼（因电梯安装未完工，雷某军无法准确判断轿厢停靠层数，误以为到了三楼）。

17时05分左右，康某平需要电梯防晃卡件，雷某军随即从四楼电梯出去，到三楼配件存放处拿防晃卡件。约几分钟后，康某平突然听到“砰”的一声，便喊雷某军的名字，但无人回应，康某平便从轿厢顶部（五楼）出来，逐层往下查找并呼喊，发现每层电梯门均处于关闭状态，直到电梯底坑内才发现倒卧的雷某军，其身体附近散落部分电梯配件。康某平大声呼喊，雷某军无力回应，只发出微弱的“哼哼”声。康某平立即跑到一楼走道处拨打了120，之后与付某发一起合力将雷某军从电梯底坑托出并将其背到一楼走道平台等待救援，康某平又电话向公司现场负责人刘某艾进行了报告。

17时29分左右，市中心医院救护车到达现场，随车医生检查发现雷某军瞳孔已扩散，便将其送医抢救。

20时43分,市中心医院宣布雷某军抢救无效死亡。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

1、人员伤亡情况：事故造成1人死亡。

死者：雷某军，根据潜江市中心医院出具的《公民死亡医学证明（推断）书》显示雷某军的死亡原因为腰椎和骨盆多处骨折。详见图4。

2、直接经济损失情况：102万元。（含：工亡补偿金、丧葬补助费、医疗费、安置家属费）

（五）其他情况

根据中国气象网显示的4月18日（周四）潜江市园林街道的天气数据，阴转中雨，18-24℃，东风2级。不存在因突发恶劣天气造成不可抗力因素导致事故情况。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

4月18日17点19分左右，康某平电话向公司现场负责人刘某艾报告事故；

4月19日凌晨2时33分，在和家属协商后凌晟公司技术负责人陈某姣打电话报警；

4月19日9时45分，园林街道办事处向市委总值班室和市政府总值班室书面报告事故情况；

4月19日9时56分，市公安局指挥中心向市委总值班室和市政府总值班室书面报告事故情况；

4月21日16时49分，市应急管理局接到市政府领导批示件交办单，批示由市应急管理局对其安全生产调查处置；

4月22日8时40分，市应急管理局工作人员抵达事故现场了解情况。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，事故相关单位（德泰公司、高飞公司、凌晟公司、清江公司）均未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第九条第一款和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省人民政府令第354号）第十条第一款的规定，向市应急管理局和相关行业主管部门报告事故情况。

4月21日，收到市政府领导批示件交办单后，各部门紧密合作、各司其职，市住建局、市市场监管局迅速安排人员赶往现场，了解事故情况，及时召开会议总结事故原因，举一反三严防类似问题发生；市应急管理局第一时间提请市政府成立事故调查组，按要求开展事故调查处置；园林街道办事处督促、协调凌晟公司妥善处理死者善后及家属抚慰等工作；市委网信办及时跟踪做好舆情关注和引导。

（三）医疗救治和善后情况

4月19日，凌晟公司与雷某军家属达成赔偿协议；

4月19日，雷某军遗体运至老家恩施土葬（苗族人）。

（四）事故应急处置评估

在掌握事故信息后，市公安局、园林街道办事处及时向市委总值班室和市政府总值班室书面报告事故情况，但未按照《国务院安委会办公室关于实行生产安全事故统计联网直报的紧急通知》要求，同时向市应急管理局通报事故基本情况。经评估，本次事故应急响应较为迅速、预案启动基本及时、应急组织相对有力、现场救援处置总体有效，未造成次生事故及负面社会影响，但在事故报送机制上仍有待完善。

三、事故发生原因分析

（一）事故发生的直接原因

雷某军从四楼电梯出来到三楼拿到电梯防晃卡件后，用三角钥匙打开厅门上部门锁，在用双手按住厅门门板向两边分开厅门时，未确认轿厢位置，当发现轿厢不在本层时，因身体前倾、重心失稳跌落至电梯井底（垂直高度12.5米），致其腰椎和骨盆多处骨折，经抢救无效后死亡，是事故发生的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

经过调查取证和综合分析，造成事故发生的间接原因是：

1、施工现场安全管理不规范。德泰公司与清江公司的监理合同委托服务范围未包括电梯安装工程，对电梯安装工程的监管责任应由建设单位德泰公司负责，但德泰公司成立的东升育才府项目部仅有工程负责人何某发1人，实际工作中也只有何某发负责项目管理，人员不足导致安全管理流于形式，在组织危险作业时未安排专门人员进行现场安全管理；凌晟公司安排不具备现场安全管理资质的刘某艾负责项目现场管理，刘某艾平时2到3天去项目上巡查一次，事发当日未到现场进行管理，导致进行危险作业时现场没有人员监护，安全监管失位。

2、安全生产教育培训不到位。未制定安全生产教育和培训计划，未按规定组织雷某军、康某平等从业人员开展岗位操作规程和安全技术规程、电梯层门三角钥匙使用存在的危险因素以及防范措施等方面的安全知识培训，从业人员安全意识不强。

3、管理人员及作业人员不具备相应资质。凌晟公司项目经理周某清、现场管理员刘某艾均未取得安全生产管理人员相关资格证书，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产管理能力；高处作业人员康某平、雷某军、付某发等人未经过专门培训并取得高处作业资格证书上岗作业。

4、组织高处作业未开展安全风险辨识和隐患排查治理。未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未对电梯安装过程中涉及的高处坠落危险因素进行风险辨识和隐患排查。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）德泰公司

德泰公司作为东升育才府项目的建设单位，对其发包的电梯安装工程具有安全生产责任，虽与凌晟公司签订了专门的安全生产管理协议，但未安排专门人员进行现场安全管理，存在以包代管的问题。

（二）凌晟公司

1、组织进行危险作业时未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；

2、违规聘用不具备资格人员参与管理及施工。聘用的项目经理周某清和项目现场管理员刘某艾未取得安全生产管理人员相关资格，不具备相应的安全生产知识和管理能力；聘用的电梯安装工康某平、雷某军、付某发等人未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，未取得相应资格违规进行高处作业。

3、未按规定开展安全教育培训。未制定安全生产教育和培训计划，虽组织从业人员开展了电梯安装班前安全教育，但每人每次培训内容相同，且不包括电梯层门三角钥匙使用存在的危险因素以及防范措施等方面，培训针对性不足，从业人员安全意识不强。

4、未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未对电梯安装过程中涉及的高处坠落危险因素进行风险辨识和隐患排查。

（三）行业主管部门及属地政府履职情况

1、市住建局

一是严格规范实施行政许可。根据企业申请，于2022年12月28日核发项目一期施工许可证，2023年2月2日核发项目二期施工许可证。二是落实建筑市场行为监管。2023年2月4日，市住建局工作人员对项目进行巡查，并查阅相关资料，确定项目基本建设程序合法，2023年3月6日、4月8日、5月10日、2024年3月4日、5月10日先后对该项目实行市场行为巡查，重点围绕“三包一挂”、“关键人员未到岗履职”等方面内容进行检查。三是强化建筑安全生产监管。自2023年2月开始，坚持每月不定期对项目开展检查、对项目起重设备现场人员核证，截至2024年3月22日，共开展检查、现场核证12次，发现问题隐患67处，下达隐患整改通知书7份，所有隐患均已督促项目整改完毕。

2024年4月18日，该项目发生生产安全事故，项目建设单位、施工单位、监理单位均未向市住建局报告，说明市住建局在日常监管过程中对事故信息报送相关规定宣传、普及不到位，致使事故发生后掌握事故信息不主动、不及时。

综上，市住建局履行行业监管职责基本到位，但需健全完善系统事故报告工作机制。

2、市市场监督管理局

《中华人民共和国特种设备安全法》第二十三条规定：特种设备安装、改造、修理的施工单位应当在施工前将拟进行的特种设备安装、改造、修理情况书面告知直辖市或者设区的市级人民政府负责特种设备安全监督管理的部门。

根据凌晟公司在湖北省市场监督管理局特种设备安全监察系统办理的电梯开工申请，2024年1月17日，潜江市市场监督管理局执法人员对东升育才府项目电梯安装现场的安全设施、层门防护等安全措施进行了检查，并于2024年1月19日在特种设备安全监察系统下达特种设备安装改造修理告知单。

2024年4月18日，该项目发生生产安全事故，电梯安装单位未向市市场监管局报告，说明市市场监管局在日常监管过程中对事故信息报送相关规定宣传、普及不到位，致使事故发生后掌握事故信息不主动、不及时。

综上，市市场监督管理局履行行业监管职责基本到位，但需健全完善系统事故报告工作机制。

3、属地政府

园林街道办事处制定了“党政同责、一岗双责”管理办法，牢固树立“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的观念，继续完善社区（村）网格化管理办法。为提高干部安全生产责任意识，街道逢会必讲安全生产，每月召开党工委会议听取和商议安全生产工作情况汇报，并细化每月安全生产重点工作清单，重要时期和重大节假日作重点安排部署。2024年，共组织召开安全生产形势分析会5次，专项整治会3次，业务培训会3次，组织安全生产大检查4次，主要负责人带队对建筑工地开展安全检查2次，安全生产隐患大排查大整改实行了常态化。按照监管权限和属地职责，园林街道城建办和执法中心于2023年2月至2024年3月对东升育才府项目累计开展了7次安全检查。

综上，园林街道办事处履行属地管理职责基本到位。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议如下：

（一）免于追究事故责任人员

雷某军安全意识不足，对作业风险辨识不够，在进入作业平台时，未认真确认轿厢位置，不慎从三楼电梯层门处坠落至电梯井底导致事故发生。雷某军对事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）对事故有关责任人员的处理建议

（1）于某民，男，群众，德泰公司法定代表人。虽与凌晟公司签订了专门的安全生产管理协议，但未安排专门人员进行现场安全管理，存在以包代管的问题，建议由市住建局依法依规予以处理。

（2）左某峰，男，群众，凌晟公司总经理。未建立健全并落实公司全员安全生产责任制；未组织制定并实施公司安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施公司安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项的规定，对事故的发生负有主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由市应急管理局依法对其实施行政处罚。

（三）对事故有关责任单位的处理建议

1、德泰公司。虽与凌晟公司签订了专门的安全生产管理协议，但未安排专门人员进行现场安全管理，存在以包代管的问题，建议由市住建局依法依规予以处理。

2、凌晟公司。聘请不具备与本单位所从事的生产经营活动相应安全生产管理能力的管理人员负责施工现场管理；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；聘请的特种作业人员未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格；未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；组织进行危险作业时未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款、第二十八条第一款、第三十条第一款、第四十一条第一款、第二款、第四十三条第一款的规定，对事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》的规定，建议由市应急管理局依法对其实施行政处罚。

（四）对有关部门的处理建议

市住建局、市市场监管局。在日常监管过程中均对事故信息报送相关规定宣传、普及不到位，致使事故发生后掌握事故信息不主动、不及时，履行行业监管职责不到位，建议由市安委会办公室予以约谈。

（五）其他处理建议

（1）何某发，男，群众，德泰公司工程负责人，负责东升育才府项目全面工作。对项目管理不力，未认真履行安全检查和管理职责，未能及时发现电梯安装工程中的事故隐患，建议由德泰公司按照公司相关管理规定给予处理，并将结果报市应急管理局。

（2）周某清，男，群众，凌晟公司项目经理，负责东升育才府项目电梯安装工程全面工作。对自身项目经理的职责不了解，自项目开工到事故发生从未去过项目现场，未对项目实施具体管理，未履行项目经理责任，对事故负有责任，建议由凌晟公司按照公司相关管理规定给予处理，并将结果报市应急管理局。

（3）刘某艾，女，群众，凌晟公司项目现场管理员，协助项目经理实施施工现场管理工作。组织危险作业时未进行现场监护，未及时制止和纠正从业人员违反操作规程的行为，履行项目现场管理员职责不力，对事故负有责任，建议由凌晟公司按照公司相关管理规定给予处理，并将结果报市应急管理局。

（4）康某平，男，群众，凌晟公司电梯安装班班长，负责东升育才府电梯安装及管理工作。组织人员实施电梯安装监管不力，对事故负有责任，建议由凌晟公司按照公司相关管理规定给予处理，并将结果报市应急管理局。

六、事故主要教训

德泰公司作为东升育才府项目建设单位，虽与凌晟公司签订了专门的安全生产管理协议，但未安排专门人员进行现场安全管理，存在以包代管的问题。

凌晟公司作为东升育才府项目电梯安装单位，未制定并实施安全生产教育和培训计划，未对从业人员开展安全教育和培训；聘请不具备与本单位所从事的生产经营活动相应安全生产管理能力的管理人员负责施工现场管理；聘请的特种作业人员未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格；未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；组织进行危险作业时未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

1. 事故防范和整改措施

要深刻吸取事故教训，遵守安全生产法律法规，强化落实安全生产主体责任，全面落实防范和整改措施：

（一）德泰公司

一是要强化建设单位安全生产主体责任意识，加强施工现场安全监管，坚决杜绝以包代管，严格按合同要求对专业分包单位实施安全监管；二是要举一反三，迅速开展生产安全事故教育活动，深刻汲取事故教训，提高全员安全责任意识，共同筑牢安全生产防线，防范同类事故再次发生。

（二）凌晟公司

一是要严格落实专业承包单位安全生产主体责任，加强对《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规学习，全面开展安全施工整改，完善电梯三角钥匙安全管理制度，强化现场高处防坠安全措施，防止同类事故再次发生。二是要构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，认真持久彻底地开展安全隐患排查整治，同时完善应急预案，加强应急演练，提高应对处置事故灾难的能力。三是要加强各类人员资格审查，不得安排未取得安全管理资格人员从事安全管理工作，不得违规聘请未取得特种作业操作资格人员从事特种作业。四是要扎实开展安全生产教育和培训，增强安全教育培训的目的性、针对性、实效性，强化各级安全教育培训工作，不断提高安全技能、水平，尤其是事故应急处置能力。五是要加强对施工作业现场的安全生产管理力度，组织危险作业要安排专人现场监管，严格督促工人执行相关规章制度的相关要求，防范生产安全事故发生。

（三）市住建局、市市场监管局

市住建局、市市场监督管理局要认真落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，明晰各自监管范围与职责；要分别加强在建施工项目范围内的电梯安装施工现场和电梯安装行业企业的安全生产监督检查，督促指导安装企业强化安全生产管理，提高作业人员的安全防范意识；要进一步加强安全生产宣传教育，重点加强事故信息报送相关规定的宣传普及，确保及时、主动掌握事故信息。

（四）各地各部门

各区、镇、街道和行业主管部门要加强对《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《国务院安委会安全生产“十五条硬措施”》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省人民政府令第354号）的释法宣传，督促所辖及所属生产经营单位切实落实安全生产主体责任，严格依法落实事故报送制度，即事故发生后事故单位应在1小时内向市应急管理局和行业主管部门报告，严禁迟报、漏报、瞒报；行业主管部门及市公安局要按照《国务院安委会办公室关于实行生产安全事故统计联网直报的紧急通知》要求，接到生产安全事故信息报告后，在向上级主管部门报告事故信息的同时，要在24小时内向市应急管理局通报事故基本情况，为后续开展事故调查处理工作奠定良好基础。