2023年6月19日，某工程潜江有限责任公司的两名电工在江汉油田资产中心农田内拆卸电杆柱上隔离开关时，发生一起生产安全事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省人民政府令第354号）的有关规定，经市政府批准，成立了由市应急管理局牵头，油田公安局、油田总工会等部门参加的某工程潜江有限责任公司“6·19”一般触电事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法对该起事故进行了调查。事故调查组邀请市纪委监委派员对事故调查工作进行了监督、指导，并聘请市安全生产专家参与了技术分析。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、询问人员、专家分析等调查手段，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失等有关情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范和整改措施。

经过调查取证和综合分析，认定某工程潜江有限责任公司“6·19”一般触电事故是一起因作业人员违规操作，企业管理不当造成的生产安全责任事故。

现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

发包单位：某公司水电分公司（以下简称水电分公司），类型：有限责任公司分公司，负责人：许**，成立日期：1990年10月30日，地址：潜江市广华寺街道办事处向阳石化路*号，经营范围：普通货物道路运输；江汉油田水电管理与营业；电机、电器修理；水表、电表校验及修理；电力销售；电力、供水工程设计及施工；电力、供水设备运行、维护、检修、测试等。

承包单位：某工程潜江有限责任公司（以下简称兴泰公司），类型：有限责任公司，法定代表人：龚**，成立日期：2002年10月23日，地址：潜江市广华办事处向阳友谊路*号，经营范围：输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验,发电业务、输电业务、供（配）电业务,建设工程施工,电气安装服务,建筑劳务分包,供电业务,通用航空服务等。取得输变电工程专业承包二级、施工劳务等相关资质，具备承揽“2023年某矿区高压线路检修项目”资格。

（二）事故项目概况

2023年某矿区高压线路检修项目（以下简称高压线路检修项目），项目内容：1.矿区35-110kV输电线路**条停电检修，缺陷消除；2.矿区6-10kV油井及供热配电线路**条停电检修，缺陷消除；3.某州10kV油井配电线路*条停电检修，缺陷消除等，项目总费用为*万元。

（三）合同签订情况

2023年6月8日，水电分公司与兴泰公司签订了《2023年某矿区高压线路检修合同》，由兴泰公司负责某矿区高压线路检修与消缺工作。

（四）事故单位安全管理情况

1、事故地点、事故设备

（1）事故地点：事故发生地为广华石化社区彭河小区西侧农田内广华变电所围墙外的6kV高台线1#T12#电杆。

（2）事故设备：发生事故设备为6kV高台线1#T12#电杆上的FZW32-12型户外高压隔离真空负荷开关（以下简称刀闸），刀闸编号为：开关309。设置目的是作为特殊情况下国网电力与某公司电力互为备用。刀闸上下分别连接某公司和国家电网带电线路，两条线路分别独立运行。一般情况刀闸处于断开状态，发生特殊情况（某公司停电）时，合上刀闸就与国家电网线路连接。

（ 图1 户外高压隔离真空负荷开关示意图）

（ 图2 事故现场图）

2、员工教育培训情况：兴泰公司项目部未制定安全培训计划，未按规定组织作业人员开展岗位操作规程和安全技术规程及防触电等方面的安全知识培训，从业人员安全意识淡薄。

3、安全管理机构设置

经查：2023年3月24日兴泰公司成立项目部，任命张某为2023年某矿区高压线路检修项目经理，负责项目全面工作；张某未取得安全生产知识管理能力考核合格证，不具备承担项目经理相应资质。

4、事故相关人员情况

（1）刘某成，男，汉族，家住湖北省潜江市积玉口镇永乐村*组*号。系张某雇佣的电工，持有高压电工操作证。其在事故中死亡。

（2）彭某，男，汉族，家住江汉油田向阳工农路x号*栋*室。系兴泰公司总经理，负责公司全面工作。

（3）张某，男，汉族，,家住江汉油田向阳工农路x号*栋*室。系兴泰公司项目经理，负责项目全面工作。

（4）郭某，男，汉族，家住湖北省潜江市高石碑镇xx村*组。系张某雇佣的司机。

（5）刘某，男，汉族,家住湖北省潜江市江汉油田广华广王路x号*栋*室。系水电分公司运检中心操巡班班长，负责联系兴泰公司项目部线路运维工作。

（五）事故经过

2023年6月19日8:00，根据刘某江的安排，兴泰公司组织三组员工开展当日工作：一组负责对1#-65#6kV浩堤排线巡视；二组负责风电110kV线路施工许可现场监护；三组负责清理6kV浩堤排线80#T1#-2#树障。

13:40左右，刘某江、刘某成、郭某乘皮卡车到风电110kV线路施工现场查看施工情况，到达广华变电所围墙后，刘某江下车独自徒步巡线。刘某成在车上看到不远处6kV高台线12#杆上的刀闸，以为该刀闸已经退出运行，就和郭某商量将该刀闸拆除备用，郭某当即提出质疑，刘某成说:“张某曾说过遇到退出运行的刀闸，就拆回做备用”，便让郭某一起帮忙拆卸刀闸。随后两人从车上拿下电工包、脚扣、验电器、安全带、拉绳等工具，一同走到6kV高台线12#杆下，刘某成独自爬上电杆，郭某在电杆下等候帮忙。

14:15左右，当刘某成准备剪断刀闸下方引线时，左手碰触到刀闸下端触点,郭某抬头看见刘某成身上冒烟，便大声呼救，刘某江看到后迅速跑到现场，此时刘某成头部朝下，倒悬在电杆上，刘某江让郭某爬上电杆施救，郭某用杆上的拉绳将刘某成绑好，再用电工刀将刘某成身上的安全带割断，然后刘某江用拉绳将刘某成放至地面。此时，刘某成已没有消息，刘某江立即电话向运检中心副主任周某报告事故情况，随后通知了张某。在等待相关负责人到场期间，周围群众拨打了110。

15:00左右，江汉油田公安局向阳派出所民警赶到了现场，进行现场勘察。随后张某赶到了事故现场并拨打了120电话。约15分钟左右，江汉油田医院救护车赶到现场，经120随车医生诊断，刘某成已无生命体征。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1、人员伤亡情况：事故造成1人死亡。

死者：刘某成，根据湖北江汉油田总医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示刘某成的死亡原因为电击（详见图3）。

〔图3 《居民死亡医学证明（推断）书》）

2、直接经济损失情况：155万元。

（1）工亡赔偿费用（含丧葬费）：130万元。

（2）善后协议费用：25万元。

（七）其他情况

根据中国气象网显示的6月19日（周六）潜江市广华寺街道办事处的天气数据，多云，22-30℃，北风1-2级。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

6月19日15:20左右，广华街道向市政府总值班室电话报告事故情况；

17:50左右，市应急管理局接广华街道书面报告事故情况；

17:55左右，市应急管理局派执法人员赶赴现场了解事故情况；

18:32左右，市应急管理局书面向市委总值班室和市政总值班室报告事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

14:20左右，刘某江向水电分公司运检中心副主任周某及张某报告事故情况；

14:22左右，周某向运检中心主任梁某勇报告事故情况；

14:25左右，梁某勇向水电分公司经理孙某报告事故情况；

14:55左右，围观群众拨打110报警电话；

15:00左右，江汉油田公安局向阳派出所民警到达现场，进行现场勘察；

15:03左右，张某到达事故现场，并拨打120急救电话；

15:16左右，120救护车到达事故现场，经随车医生诊断，刘某成已无生命体征，随后联系殡仪馆的车辆；

15:30左右，殡仪馆车辆到达事故现场后将刘某成运至江汉油田总医院太平间。

（三）善后处理情况

6月22日，兴泰公司与刘某成家属就抚恤赔偿事宜达成书面协议；

6月26日，刘某成遗体火化。

三、事故发生原因分析

（一）勘查情况和推断分析

经过调查和现场勘查，分析认为，事故致因涉及以下几个方面：

1.经勘察，事故电杆高约10米，刀闸距地约6米，电杆为6kV高台线12#杆。

2.刘某成上杆前，该事故刀闸是断开的。现场勘察时，发现该开关已合上，应为当事人触电时所致。

3.刘某成上杆前佩戴了安全帽、安全带、电工包、验电器、拉绳等装备，未戴绝缘手套，未穿绝缘鞋。当时安全带的挂绳围在电杆上，后来在救援时被郭某用电工刀切断。

（二）事故发生的直接原因

综上事故现场勘查，结合设备工作原理和事故特征，认为事故的直接原因为：

刘某成在拆除刀闸过程中，左手碰触刀闸下端带电触点时被电击身亡，是事故发生的直接原因。

（三）事故发生的间接原因

经过调查取证和综合分析，兴泰公司造成事故发生的间接原因是：

1、安全管理人员不具备相应的资质。聘请未取得安全管理资格证书的张某从事项目管理工作。

2、未按规定开展安全教育培训。未按规定组织刘某成等从业人员开展岗位操作规程和安全技术规程及防触电等方面的安全知识培训，从业人员安全意识不强。

3、作业人员未按规定佩戴安全防护用品。刘某成在实施刀闸拆除作业时未佩戴绝缘手套和绝缘鞋等劳动防护用品。

4、作业人员未遵守安全操作规程。刘某成在开展刀闸拆除作业前，未严格执行验电操作流程。

5、未严格执行安全规章制度。兴泰公司未督促刘某成执行本单位的安全生产制度和操作规程，并向其告知作业场所和工作岗位存在的危险因素及防范措施。

四、有关责任单位存在的主要问题

兴泰公司聘请未取得安全管理资格证书的张某从事项目管理工作；未按规定组织作业人员开展岗位操作规程、安全技术规程及防触电等方面的安全知识培训，从业人员安全意识不足；未督促从业人员执行本单位的安全生产制度和操作规程，并向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素及防范措施。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议如下：

（一）免于追究事故责任人员

刘某成，男，群众，张某雇佣的电工，未按规定佩戴安全防护装备，也未严格执行验电操作流程，擅自实施刀闸拆除作业时触电身亡。刘某成对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议

1、彭某，男，中共党员，兴泰公司总经理，负责公司全面工作。未严格落实本单位全员安全生产责任制；未制定带电设备拆除操作规程；未制定安全生产教育和培训计划，并根据实际情况对施工人员开展安全教育。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项的规定，对事故的发生负有主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由应急管理部门依法对其实施行政处罚。

2、张某，男，群众，兴泰公司项目经理，负责项目全面工作。未根据项目实际情况对施工人员开展安全教育；未及时制止和纠正施工人员违反操作规程的行为。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第六项的规定，对事故的发生负有重要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由应急管理部门依法对其实施行政处罚。

（三）对事故有关责任单位的行政处罚建议

兴泰公司聘请未取得安全管理资格证书的张某从事项目管理工作；未按规定组织作业人员开展岗位操作规程及安全技术规程及防触电等方面的安全知识培训，从业人员安全意识不足；未督促从业人员执行本单位的安全生产制度和操作规程，并向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素及防范措施。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款、二十八条第一款、第四十四条第一款的规定，对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》的规定，建议由潜江市应急管理局依法对兴泰公司实施行政处罚。

六、事故主要教训

兴泰公司作为项目承包单位聘请未取得安全管理资格证书的张某从事项目管理工作；未按规定组织作业人员开展岗位操作规程和安全技术规程及防触电等方面的安全知识培训，从业人员安全意识不足；未督促从业人员执行本单位的安全生产制度和操作规程，并向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素及防范措施。

七、事故防范和整改措施

（一）兴泰公司要切实落实安全生产主体责任。一是要在全公司开展事故警示教育会，举一反三，深刻汲取事故教训，避免同类事故再次发生；二是要加强各类人员资格审查，对未取得安全管理资格人员严禁委任项目管理工作，对未取得特种作业资格人员严禁安排特种作业任务；三是要严格开展安全教育和培训，并对从业人员进行检测，严禁未经考核合格的人员上岗作业；四是要建立健全各类安全生产制度，尤其是建立健全工作检修票及考核制度，对违反安全生产规章制度和安全操作规程的人员要严肃处理；五是要加强日常巡查检查，尤其外派施工队伍开展作业期间，定期或不定期安排巡查人员开展督查检查，切实督促从业人员严格落实规章制度和操作规程，严格落实《电力安全工作规程》要求，切实提升企业整体安全生产水平。

（二）水电分公司要切实落实检维修项目监督管理职责。一是要加强外包单位的管理；二是要加强作业现场的巡查检查；三是要细化完善检维修工作制度。

（三）属地政府

广华街道要根据油田“四供一业”改制要求，组织国网电力及水电分公司切实理清资产权属，健全完善供电工作运行机制，尤其要加强互为用电刀闸的管理，进一步完善工作流程，严格作业票证管理制度，从根本上解决用电管理安全隐患。