为全面贯彻中央、省委、市委关于群众身边不正之风和腐败问题集中整治的决策部署，现将潜江市医疗保障领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治内容及监督举报方式公布如下。

一、举报内容

（一）党员干部不正之风和腐败问题

1.党员干部、公职人员在参保缴费工作中，贪占群众缴费款、违规超标准收取费用；

2.党员干部、公职人员贪污挪用医保基金；

3.党员干部、公职人员内外勾结，通过伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料参与或协助欺诈骗保；

4.党员干部、公职人员利用医药机构审批、定点医药机构资格准入、医保基金结算清算、资金拨付以及其他业务管理等职权，以权谋私、收受贿赂；

5.党员干部、公职人员在药品耗材挂网、药品耗材集中带量采购和医院采购过程中，利用职权以权谋私、收受贿赂；

6.党员干部、公职人员在行政检查执法、协议处理等工作中徇私枉法、谋取私利、收受贿赂；

7.党员干部、公职人员利用职务便利优亲厚友、吃拿卡要，为管理服务对象在行政许可、日常监督和行政执法方面提供照顾以牟取私利；

8.党员干部、公职人员接受可能影响公正执行公务的宴请、娱乐、健身、旅游等活动；

9.向行政相对人及相关单位报销应由个人支付的费用。

（二）违规违法使用医保基金行为

1.定点医疗机构违规违法行为。通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院骗保；通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢参保人虚假住院骗保；与养老、康复、护理机构等勾结，诱导供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保；聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保；雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保；伪造篡改CT等医学影像资料和临床检验检查报告骗保；通过编造麻醉记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保；通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保；将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保；重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材；未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失；其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

2.定点零售药店违规违法行为。私自伪造药品处方骗保；与医药企业勾结伪造药品处方骗保；通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保；聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保；将食品、保健品等串换为药品骗保；组织或诱导参保人员空刷套刷医保卡骗保；诱导或协助参保人购药后倒卖“回流药”骗保；通过非法渠道采购“回流药”二次销售；诱导或协助他人冒名购药、超量购药；未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失；其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

3.职业骗保人违规违法行为。拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保；倒卖“回流药”骗保；组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等；组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保；协助非参保人骗取医保待遇资格；其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（三）医保基金使用监督管理不力问题

1.医保行政部门履行行政监管责任不到位。对巡视巡察、纪检监察、审计监督移交线索，上级医保部门下发的重点线索，重大舆情反映的线索，以及群众反映强烈、反复举报、有明确指向的信访举报等，无正当理由不受理、不核查或核查不深不实、敷衍应付、草草了事等问题；在监督检查工作中通风报信，泄露敏感信息，徇私枉法、包庇纵容；对上级医保部门明确提出处理意见的违规违法使用医保基金案件，无正当理由不予处理或避重就轻、弄虚作假等问题；未科学确定医保第三方商业保险承办机构。

2.医保经办机构履行审核检查责任不到位。对智能监管系统提示的重大疑点问题审核核查不严，对参保人员手工报销医疗费用审核不严，造成医保基金重大损失；对协议履行情况管理不严，对该中止或解除医保协议的定点医药机构，不依规依法处理；在门诊慢特病认定、办理医疗费用手工报销、医保关系转移接续、异地就医备案、困难群众医疗救助等业务工作中，不按规定条件、程序和时限办理，对符合条件的群众故意拖延、推诿刁难；将不符合医保定点条件的纳入定点范围；在医保基金结算清算、资金拨付等工作中审核不严；违规办理医保待遇，违规支付医保费用，无正当理由克扣、拖欠定点医药机构医保资金；内控机制不健全，造成医保基金重大损失问题。

3.定点医药机构履行自我管理主体责任不到位。内部管理制度不健全，自查自纠不认真，造成严重的违规违法使用医保基金甚至欺诈骗保问题；对飞行检查等发现的问题不认真及时整改，甚至屡查屡犯；通过集体串供、篡改病历、销毁凭证、删除数据等对抗检查；违规诊疗、过度诊疗，危害群众健康权益问题。公立医疗机构下达创收指标，将医务人员薪酬与药品、检查、化验等收入挂钩问题。

二、举报方式

举报电话：0728-6246760

举报邮箱：qjybjzzb@163.com

举报地点：潜江市东风路85B潜江市医疗保障局二楼专项整治办公室

三、其他事项

反映人举报问题或提供线索应本着实事求是的原则，对举报内容的真实性负责。问题线索中应当说明问题发生的时间、地点、对象、主要事由和联系方式等关键信息，有相关证据材料的请一并提交，以便及时核实办理。对提供线索的信息，潜江市医疗保障局将予以严格保密。