一、基本情况

对定点医药机构2月1日至2月28日费用进行智能审核，经过初审、申诉、合议等环节，最终确定本地扣款金额为1.34万元，涉及规则24条、医药机构82家；异地最终扣款金额为4.51万元，涉及规则10条、医药机构45家。

二、存在的问题

结合本阶段智能审核结果，主要存在以下问题：

（一）违反限定适应症条件用药:对于目录里限制性报销的药品不满足条件仍报销的行为。如：盐酸川芎嗪注射液，根据《湖北省医保药品（西药、中成药）编码数据库》备注栏规定，限急性缺血性脑血管疾病，支付不超过14天。

（二）诊疗项目超频次：诊疗项目在某一时间区间内开取次数超出其限定频次，例如患者实际住院6天，在此次住院期间Ⅱ级护理和Ⅲ级护理实际共开具8次（上限为6次）。

（三）药品超限定病种目录范围使用：如糖尿病病种患者本次就诊开具了安神补脑液，非病种报销范围。

三、下一步工作要求

一是各定点医药机构需加强“三目”的学习，严格执行药品及耗材的适用范围、各类诊疗项目的收费标准，做到在实际诊疗过程中规范、合理收费。二是严格按照潜江市门诊慢特病管理规定办法，门诊慢特病患者使用的药品必须与门诊慢特病病种的临床诊断规范相符，不相符的费用不得纳入门诊慢特病支付范围。三是加强内部管理和培训，提高业务能力，减少项目过量使用、漏开、补开等情况。