一、基本情况

对定点医药机构4月1日至4月30日费用进行智能审核，经过初审、申诉、合议等环节，最终确定本地扣款金额为3.49万元，涉及规则23条，医药机构74家；异地扣款金额为1.19万元，涉及规则13条，医药机构23家。

二、存在的问题

结合本阶段智能审核结果，主要存在以下问题：

（一）违反限定适应症条件用药:

对于目录里限制性报销的药品不满足条件仍报销的行为。如：盐酸川芎嗪注射液，根据《湖北省医保药品（西药、中成药）编码数据库》备注栏规定，限急性缺血性脑血管疾病，支付不超过14天。

（二）诊疗项目超频次：

诊疗项目在某一时间区间内开取次数超出其限定频次，例如患者实际住院6天，在此次住院期间Ⅱ级护理和Ⅲ级护理实际共开具8次（上限为6次）。

（三）超限定病种：

如潞党参口服液等药品超糖尿病病种目录范围使用。

（四）医疗服务项目限生育保险：

如刮宫术限生育保险使用，患者本次医疗类别非生育住院或生育门诊。

三、下一步工作要求

一是医药机构需加强“三目”的学习，严格执行药品及耗材的适用范围、各类诊疗项目的收费标准，做到在实际诊疗过程中规范、合理收费；二是规范“三目”编码对应，避免再次出现由于编码对应错误导致的违规问题；三是加强内部管理和培训，提高业务能力，减少项目过量使用、漏开、补开等情况。