一、基本情况

对定点医药机构7月1日至7月31日费用进行智能审核，经过初审、申诉、合议等环节，最终确定本地扣款金额为4.2万元，涉及规则27条、医药机构77家；异地扣款金额为1.45万元，涉及规则15条、医药机构18家。

二、存在的问题

结合本阶段智能审核结果，主要存在以下问题。

（一）违反限定适应症条件用药

对于目录里限制性报销的药品不满足条件仍报销的行为。如：丁苯酞软胶囊，根据《湖北省医保药品（西药、中成药）编码数据库》备注栏规定，限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作72小时内开始使用，支付不超过20天。

（二）单次住院诊疗项目使用匹配不合理

根据临床操作规范，单次住院期间开具的诊疗项目之间不匹配。例如本次就诊开具了彩色多普勒超声常规检查*每增加一个部位检查按前一个部位规定标准的50%收费，而没有开具与之搭配的原项目。

（三）超限定病种

如非洛地平缓释片等药品超糖尿病病种目录范围使用。

（四）药品限医院类型级别

如痰热清注射液限二级及以上医疗机构使用，患者本次医院等级为一级。

三、下一步工作要求

一是医药机构需加强“三目”的学习，严格执行药品及耗材的适用范围、各类诊疗项目的收费标准，做到在实际诊疗过程中规范、合理收费；二是加强问题整改与反馈，对于智能审核发现的违规问题，医药机构需定期汇总违规数据，针对共性问题优化整改，明确整改时限，跟踪整改效果，避免同类问题重复发生；三是加强内部管理和培训，提高业务能力，减少项目过量使用、漏开、补开等情况。