当事人：湖北江汉油田总医院                                                        

主体资格证照名称：中华人民共和国医疗机构执业许可证                                             

统一社会信用代码：52420000421565990B                                                

住所：潜江市江汉油田广华**路**号                                                   

法定代表人：陶**                                 

身份证件号码：4224**********797X                                                   

2023年2月14日，省专项治理工作领导小组办公室组织验收专班对当事人使用医保基金专项整治工作进行验收。验收中发现，当事人涉嫌存在不合理用药、重复收费、虚记多记等违规问题。验收专班将疑点问题移交本机关复核处理。2023年3月24日，本机关对省局移交的问题疑点线索填写案件来源登记表。2023年3月26日至3月29日，本机关执法人员沈先波、黄涛、周涛组成检查专班，对当事人相关情况进行复核，发现当事人在使用医保基金中涉嫌存在重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。当事人在使用医保基金中存在的上述行为涉嫌违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。2023年3月30日，本机关立案调查。

经本机关查明：

1、2021年1月1日至2021年12月31日期间，当事人存在将百乐眠胶囊、百令胶囊等限门诊使用药品纳入住院支付违规问题,违规金额68643.86元。当事人在2022年医保基金专项整治自查中，已查出该类问题并退回基金8735.45元, 应在本次复核的违规金额中予以冲减，冲减后违规金额共计59908.41元。

2、2021年1月1日至2022年12月31日期间，当事人存在未做药敏试验使用盐酸莫西沙星注射液并申报的违规问题，违规金额111089.20元。

3、2021年1月1日至2022年12月31日期间，当事人存在收取血气分析的同时收取血清碳酸氢盐（HCO3）测定重复收费违规问题，违规金额39780.00元。

4、2021年1月1日至2021年12月31日期间，当事人病例个案中存在不合理收取输血指针床旁监测、不合理使用吡拉西坦注射液，违规金额2126.20元。 

上述违规金额共计：212903.81元。                                            

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：《潜江市医疗保障局立案审批表》1份，证明案件来源合法，依法启动办案程序；

证据二：当事人提供的《医疗机构执业许可证》、《民办非企业单位登记证书》复印件、《法人登记证书的情况说明》、《法人代表人授权委托书》、委托人陶**身份证复印件、被委托人何**身份证复印件，证明当事人的经营主体资格，及被委托人委托权限、时间；

证据三：2023年3月26日至3月29日，本机关在当事人现场制作的《现场检查笔录》1份，证明本机关对当事人医保基金使用现场检查情况；

证据四：2023年3月26日至3月29日，本机关在当事人现场制作的湖北江汉油田总医院限门诊使用药品纳入住院支付违规情况明细表(2021年)电子证据、《湖北江汉油田总医院限门诊使用药品纳入住院支付违规情况统计表（2021年）》、湖北江汉油田总医院限药敏试验条件下使用药品违规情况明细表(2021年)电子证据、湖北江汉油田总医院限药敏试验条件下使用药品违规情况明细表(2022年)电子证据、《湖北江汉油田总医院限药敏条件下使用药品违规情况统计表（2021-2022年）》、湖北江汉油田总医院重复收费违规情况明细表(2021)电子证据、湖北江汉油田总医院重复收费违规情况明细表(2022)电子证据、湖北江汉油田总医院重复收费违规情况统计表（2021-2022年）、《湖北江汉油田总医院违规问题个案统计表（2021年）》。及当事人提供的鄂医保发﹝2021﹞7号国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）、鄂医保发﹝2021﹞66号国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）复印件、湖北省医保药品（西药、中成药部分）编码数据库（含原有信息系统使用数据库）相关药品查询凭证；湖北省医疗保障信息平台定点医疗机构接口规范复印件、潜江市医疗服务价格2011年版复印件、血气分析试剂说明书复印件、病历复印件包括病案首页、医嘱单、麻醉记录单和费用清单共计984份。证明当事人违规问题及金额；

证据五：2023年3月29日，本机关执法人员在当事人行政楼十楼会议室对当事人被委托人何**制作的《询问笔录》1份。证明当事人对本机关检查反馈的违规问题及金额无异议；

证据六：2023年3月26日，当事人提供的《湖北江汉油田总医院自查问题整改清单》和缴款。证明当事人在该院在2022年医保基金专项整治自查中，已查出限门诊使用药品纳入住院支付违规问题并退回基金8735.45元, 应在本次检查发现的限门诊使用药品纳入住院支付违规问题金额中予以冲减；

证据七：相关文书的送达回证。

本机关于2023年5月12日依法向当事人送达了潜医保罚告字〔2023〕第1号《行政处罚告知书》。当事人在法定期限内未提出陈述、申辩和举行听证的要求。

本机关认为，当事人重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定，违规金额212903.81元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：”之规定，鉴于当事人积极配合调查，主动提供证据材料，本机关对当事人上述违规行为作出如下行政处罚：

1、责令改正，约谈湖北江汉油田总医院有关负责人；

2、退回医保基金：212903.81元；

3、处以违规金额1.5倍罚款：319355.72元；

共计：532259.53元。

当事人应自收到本处罚决定书之日起十五日内退回违规医保基金212903.81元（开户行：潜江市农商行营业部，账户：潜江市财政局财政专户，账号：82010000000472038）；到中国银行股份有限公司潜江支行营业部，账户：潜江市财政局预算外资金财政专户，账号：578157538784缴纳罚款319355.72元（缴款摘要备注：潜江市医保局罚没款）。逾期不缴纳，每日按罚款数额的3%加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可以自收到本处罚决定书之日起六十日内向潜江市人民政府或湖北省医疗保障局申请复议，或者在六个月内依法向潜江市人民法院提起诉讼。

当事人对行政处罚决定不服，申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行。当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

当事人：潜江市人民医院                                                        

主体资格证照名称：中华人民共和国医疗机构执业许可证                                             

统一社会信用代码：1242900573790766XG                                                

住所：潜江市**路**号                                                   

法定代表人：郑**                                 

身份证件号码：4290**********257X

 2023年2月14日，省专项治理工作领导小组办公室组织验收专班对当事人使用医保基金专项整治工作进行验收，验收中发现当事人涉嫌存在过度检查、低频脉冲电治疗部位多收等违规问题。验收专班将疑点问题移交本机关复核处理。2023年3月24日，本机关对省局移交的问题疑点线索填写案件来源登记表。2023年4月6日至4月7日，本机关执法人员沈先波、黄涛、周涛组成检查专班，对当事人相关情况进行复核，发现当事人在使用医保基金中涉嫌存在过度检查、重复收费、超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。当事人使用医保基金中存在的上述行为涉嫌违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。2023年4月10日，本机关立案调查。

经本机关查明：

1、2021年1月1日至2022年12月31日期间，当事人开具尿常规的同时套餐式检查尿沉渣定量，存在过度检查违规问题,违规金额36118.13元。

2、2021年1月1日至2022年12月31日期间，当事人存在使用胞磷胆碱钠注射液、注射用曲克芦丁、注射用盐酸川芎嗪、注射用益气复脉（冻干）基金支付超过14天违规问题，违规金额10532.03元。

3、2021年1月1日至2022年12月31日期间，当事人病例个案存在：收取肾盂癌根治术同时收取肾切除术费用，属重复收费违规问题，违规金额1690.00元；低频脉冲电治疗存在部位多收取，属超标准收费违规问题，违规金额660.00元。违规金额共计2350.00元。

上述违规金额共计：49000.16元。                                         

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：《潜江市医疗保障局立案审批表》1份，证明案件来源合法，依法启动办案程序；

证据二：当事人提供的《医疗机构执业许可证》、《事业单位法人证书》复印件、郑**身份证复印件，证明当事人的经营主体资格及法人身份；

证据三：2023年4月6日至4月7日，本机关在当事人现场制作的《现场检查笔录》1份，证明本机关当事人医保基金使用现场检查情况。

证据四：2023年4月6日至4月7日，本机关在当事人现场制作的潜江市人民医院尿沉渣定量过度检查违规情况明细表(2021年)电子证据、潜江市人民医院尿沉渣定量过度检查违规情况明细表(2022年)电子证据、潜江市人民医院尿沉渣定量过度检查违规情况统计表（2021-2022年）、潜江市人民医院限支付不超过14天药品违规情况明细表(2021)电子证据、潜江市人民医院限支付不超过14天药品违规情况明细表(2022)电子证据、潜江市人民医院限支付不超过14天药品违规情况统计表（2021-2022年）、潜江市人民医院违规情况个案统计表（2021年）。及当事人提供的鄂医保发﹝2021﹞7号国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）、鄂医保发﹝2021﹞66号国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）复印件各1份、潜江市医疗服务价格2011年版尿常规检查、尿沉渣定量、尿液分析复印件及优利特尿液分析试纸条（干化学法）说明书各1份、病历复印件22份（包括病案首页、医嘱单、手术记录单、手术清点记录单、费用清单），低频脉冲治疗仪使用说明书、潜江市人民医院物资入库单、潜江市医疗服务价格2011年版低频脉冲电治疗价格页复印件。证明当事人违规问题及金额。

证据五：2023年4月7日，本机关执法人员在当事人体检楼三楼会议室对当事人法人郑**制作的《询问笔录》1份。证明当事人对本机关检查反馈的违规问题及金额无异议。

证据六：相关文书的送达回证。

本机关于2023年5月12日依法向当事人送达了潜医保罚告字〔2023〕第2号《行政处罚告知书》。当事人在法定期限内未提出陈述、申辩和举行听证的要求。

本机关认为，当事人过度检查、重复收费、超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定，违规金额49000.16元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：”之规定，鉴于当事人积极配合调查，主动提供证据材料，本机关对当事人上述违规行为作出如下行政处罚：

1、责令改正，约谈潜江市人民医院有关负责人；

2、退回医保基金：49000.16元；

3、处以违规金额1.5倍罚款：73500.24元；

共计：122500.40元。

当事人应自收到本处罚决定书之日起十五日内退回违规医保基金49000.16元（开户行：潜江市农商行营业部，账户：潜江市财政局财政专户，账号：82010000000472038）；到中国银行股份有限公司潜江支行营业部，账户：潜江市财政局预算外资金财政专户，账号：578157538784缴纳罚款73500.24元（缴款摘要备注：潜江市医保局罚没款）。逾期不缴纳，每日按罚款数额的3%加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可以自收到本处罚决定书之日起六十日内向潜江市人民政府或湖北省医疗保障局申请复议，或者在六个月内依法向潜江市人民法院提起诉讼。

当事人对行政处罚决定不服，申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行。当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

（医疗保障部门将依法向社会公开行政处罚决定信息）

（一式四份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档，一份抄送市卫健委。）