当事人：潜江优抚医院                                                        

主体资格证照名称：民办非企业单位登记证书                                     

统一社会信用代码：52429005MJJ155196H                                                

住所：潜江市**路**

法定代表人：易**                                 

身份证件号码：42010619**********85X                                                    

根据《湖北省医保领域打击欺诈骗保专项整治实施方案》（鄂医保发〔2023〕26号）、《潜江市医疗保障局医保领域打击欺诈专项核查工作方案》和派驻市卫健委纪检监察组工作安排，2023年11月27日至12月22日，本机关联合市卫健委共同组建工作专班，对当事人2019年1月至2023年10月涉信访举报问题及2022年7月至2023年3月血透领域问题开展了专项核查，检查中发现当事人在使用医保基金中涉嫌存在重复收费、过度诊疗、串换诊疗项目、过度检查等违法违规问题。

2024年1月9日，本机关根据检查中发现的线索填写案件来源登记表。

当事人在使用医保基金中存在的上述行为涉嫌违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款、第三十八条第二项、第三项、第四项的规定。2024年1月9日本机关立案调查。

2024年1月11日，本机关执法人员黄涛、周涛组成检查专班，对当事人相关情况进行调查。

经本机关查明，当事人中频脉冲电治疗、四肢血管彩超、血清间接胆红素测定存在重复收费违法违规问题，医保违法违规金额为196000.50元；日常生活能力评定、己酮可可碱注射液、银杏叶提取物注射液、法莫替丁注射液存在过度诊疗违法违规问题，医保违法违规金额为76080.90元；中药封包治疗、血液透析滤过、血液灌流存在串换诊疗项目违法违规问题，医保违法违规金额为217651.44元；彩色多普勒（肝胆脾胰双肾）、彩色多普勒（颈部）、血清胱抑素C测定、钾钠氯钙测定、脑纳钛、CT平扫+重建、经C14呼气试验、TCD存在过度检查违法违规问题，医保违法违规金额为4683.75元。

上述违法违规金额共计494416.59元。

据当事人被授权委托人朱**陈述：对本机关检查发现的违法违规问题及金额均无异议。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：1、2023年11月27日至12月22日，本机关检查专班在当事人现场检查时制作的《潜江市医疗保障局现场检查笔录》1份，2024年1月9日，《潜江市医疗保障局案件来源登记表》、《潜江市医疗保障局案件审批表》。证明案件来源合法，依法启动办案程序；

证据二：2023年11月27日，当事人提供的《医疗机构执业许可证》、《民办非企业单位法人证书》复印件、《委托书》原件、委托人易**身份证复印件及被委托人朱**身份证复印件。证明当事人的经营主体资格及被委托人委托权限、时间；

证据三：2023年12月22日，本机关检查专班在当事人现场检查时制作的康复科医生询问笔录1份、检验科医生询问笔录1份、彩超室医生询问笔录1份、《2023年潜江优抚医院共性违规问题统计表（4）》及中频脉冲电治疗明细表电子证据、《2023年潜江优抚医院共性违规问题统计表（2）》及四肢血管彩色多普勒超声明细表、四肢血管彩色多普勒超声每增加两根加收20元明细表电子证据、《2023年潜江优抚医院共性违规问题统计表（3）》及血清间接胆红素测定明细表电子证据；医师组填写的《共性问题记录表》；当事人提供的医院相关出院病历复印件10份。证明2019年1月至2023年10月期间，当事人中频脉冲电治疗、四肢血管彩超、血清间接胆红素测定存在重复收费违法违规问题及违法违规金额；

证据四：2023年12月22日，当事人提供的《医保自查、检查违规金额统计表》，2022年《潜江优抚医院关于使用医保基金专项整治工作自查整改情况的报告》、《医疗保障基金专项治理自查问题情况汇总表》、缴款凭证2张，2022年11月《医保核查处理意见书》、缴款凭证1张、《关于医保核查的整改报告》、《潜江优抚医院关于医保基金专项整治重点工作整改情况的报告》、《潜江市医疗保障局行政处罚决定书》潜医保处字〔2023〕第12号复印件、缴款凭证2张，证明中频脉冲电治疗、血清间接胆红素测定前期经医院自查，医保局检查时已上缴违规金额58696.50元；

证据五：2023年12月22日，本机关检查专班在当事人现场检查时制作的《潜江优抚医院抽查病历不合理用药汇总表》、《不合理治疗汇总明细表》、《不合理用药汇总表》、《2023年潜江优抚医院共性违规问题统计表（1）》及日常生活能力评定明细表电子证据；医师组填写的《不合理检查、治疗记录表》； 当事人提供的相关病历复印件70份。证明当事人日常生活能力评定、己酮可可碱注射液、银杏叶提取物注射液、法莫替丁注射液过度诊疗违法违规问题及违法违规金额；

证据六：2023年12月22日，本机关检查专班在当事人现场检查时制作的住院部医生询问笔录1份、康复科医生询问笔录1份、血透室护士询问笔录1份、《2023年潜江优抚医院共性违规问题统计表（5）》及中药封包治疗明细表电子证据；《潜江优抚医院透析治疗问题汇总表（2022.7.1-2023.3.31）》、《抽查病历个案问题汇总明细表（透析）》、《透析检查汇总表》；提取的《全国医疗服务项目技术规范（2012年版）》中药封包治疗项目内涵复印件；医师组填写的《共性问题记录表》、《抽查病历个案问题记录表》；当事人提供的相关病历复印件3份、透析资料复印件23份。证明当事人中药封包治疗、血液透析滤过、血液灌流串换项目违法违规问题及违法违规金额；

证据七：2023年12月22日，本机关2022年对当事人使用医保基金专项整治抽复查《现场检查笔录》复印件1份、当事人提供的《医保自查、检查违规金额统计表》、2022年11月《医保核查处理意见书》、缴款凭证1张、《关于医保核查的整改报告》，证明中药封包治前期医保局检查时已上缴违规金额141009.00元；

证据八：2023年12月22日，本机关检查专班在当事人现场检查时制作的《潜江优抚医院抽查病历不合理检查汇总表》、《不合理检查汇总明细表》、《不合理检查汇总表》；医师组填写的《不合理检查记录表》；当事人提供的病历复印件52份。证明当事人彩色多普勒（肝胆脾胰双肾）、彩色多普勒（颈部）、血清胱抑素C测定、钾钠氯钙测定、脑纳钛、CT平扫+重建、经C14呼气试验、TCD过度检查违法违规问题及违法违规金额；

证据九：2024年1月11日，执法人员在潜江市医疗保障基金核查中心综合科办公室制作的《潜江市医疗保障局询问笔录》1份。证明当事人对检查的结果无异议；

证据十：相关文书的送达回证。

本机关于2024年3月11日依法向当事人送达了潜医保罚告字〔2024〕第1号《行政处罚告知书》。当事人在法定期限内未提出陈述、申辩和举行听证的要求。

本机关认为，当事人重复收费、过度诊疗、串换诊疗项目、过度检查的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款 “定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”的规定，违法违规金额共计494416.59元。

依照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、第三项、第四项“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”之规定。

鉴于当事人在检查过程中积极配合本机关查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供证据材料；主动消除基金使用违法行为危害后果（于2024年1月23日将违法违规医保基金494416.59元主动退回医保基金账户）。参照国家医疗保障局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第二项、第五项“（二）主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的；（五）积极配合行政机关查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”；第十二条第二款“同时具有两个以上从轻情节且不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最低档次实施处罚”之规定，本机关对当事人上述违法违规行为作出如下行政处罚：

1、责令改正，约谈潜江优抚医院有关负责人；

2、退回医保基金：494416.59元；

3、处以违规金额1倍罚款：494416.59元；

共计：988833.18元。

当事人应自收到本处罚决定书之日起十五日内到潜江市农商行营业部退回城乡居民基本医疗保险基金494416.59元（账户：潜江市财政局财政专户，账号：82010000000472038，缴款摘要备注：潜江市居民医保违规费用）；到中国银行股份有限公司潜江支行营业部缴纳罚款494416.59元（账户：潜江市财政局预算外资金财政专户，账号：578157538784，缴款摘要备注：潜江市医保局罚没款），逾期不缴纳，每日按罚款数额的3%加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可以自收到本处罚决定书之日起六十日内向潜江市人民政府申请复议，或者在六个月内依法向潜江市人民法院提起诉讼。

当事人对行政处罚决定不服，申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行。当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

（医疗保障部门将依法向社会公开行政处罚决定信息）

（一式四份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档，一份抄送驻市卫健委纪检监察组）