当事人：潜江市益佳医药有限公司水杉小区店                                                        

主体资格证照名称：营业执照                                     

统一社会信用代码：91429005MA4F1UPR5P                                                

住所：潜江市**街道办事处**路**号               

负责人：李**

身份证件号码：429005********1809                                                 

2024年5月15日至2024年5月17日，黄冈市医保局受省局指派，对当事人2022至2023年省本级医保基金使用情况进行了提级核查。检查发现，当事人存在超量售药、超医保限定条件用药等违规问题。2024年5月18日省级飞行检查组将问题线索移交潜江市医疗保障局进行复核处理。

2024年7月15日，本机关根据省级飞行检查组移交的问题线索填写案件来源登记表。

2024年7月15日， 本机关对当事人使用医保基金中存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算涉嫌违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定的行为予以立案调查。

2024年8月8日，本机关执法人员王义军、谢武豫、袁涛、袁伟伟组成调查专班，对当事人省级飞行检查组反馈问题进行调查复核。

经本机关查明，当事人存在将阿司匹林肠溶片、苯磺酸氨氯地平片、别嘌醇片、非洛地平缓释片(Ⅱ)、复方丹参片、复方血栓通胶囊、归脾丸(浓缩丸)、护肝宁片、护肝片、华法林钠片、开塞露(含甘油)、硫酸氨基葡萄糖胶囊、六味地黄丸、六味地黄丸(浓缩丸)、螺内酯片、诺氟沙星胶囊、瑞格列奈片、逍遥丸(浓缩丸)、心可宁胶囊、盐酸二甲双胍片、腰痹通胶囊、叶酸片、知柏地黄丸、知柏地黄丸(浓缩丸)、左甲状腺素钠片、安宫牛黄丸、奥美沙坦酯氢氯噻嗪片、百令胶囊、百令片、醋酸钙片、大株红景天胶囊、度拉糖肽注射液、非奈利酮片、复方阿胶浆、肝复乐胶囊、骨化三醇胶丸、骨化三醇软胶囊、甲苯磺酸艾多沙班片、金龙胶囊、康力欣胶囊、利奈唑胺片、利塞膦酸钠片、磷酸奥司他韦颗粒、人血白蛋白、通关藤口服液(消癌平口服液)、乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾剂、养正消积胶囊、整蛋白型肠内营养剂(粉剂)、重酒石酸卡巴拉汀胶囊、紫龙金片等不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法违规问题，医保违法违规金额共计226939.50元。

据当事人被受权委托人樊**陈述：对本机关检查发现的违法违规问题及金额均无异议。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：2024年5月15日至2024年5月17日，省级飞行检查组在当事人现场制作的《省级医保基金飞行检查报告》1份、《湖北省医保飞行检查情况问题反馈表》1份；2024年7月15日，《潜江市医疗保障局案件来源登记表》1份；2024年7月15日，《潜江市医疗保障局立案审批表》1份。证明案件来源合法，依法启动办案程序。

证据二：2024年8月8日，当事人提供的《营业执照》复印件、《药品经营许可证》复印件，《授权委托书》原件、委托人李**身份证复印件及被委托人樊**身份证复印件。证明当事人的经营主体资格及被委托人委托权限、时间。

证据三：2024年5月17日，省级飞行检查组在当事人现场制作的《湖北省医保飞行检查情况问题反馈表》、超量售药电子数据、超医保限定条件用药电子数据；当事人提供的湖北医保药品（西药、中成药）编码数据库中安宫牛黄丸、奥美沙坦酯氢氯噻嗪片、百令胶囊、百令片、醋酸钙片、大株红景天胶囊、度拉糖肽注射液、非奈利酮片、复方阿胶浆、肝复乐胶囊、骨化三醇胶丸、骨化三醇软胶囊、甲苯磺酸艾多沙班片、金龙胶囊、康力欣胶囊、利奈唑胺片、利塞膦酸钠片、磷酸奥司他韦颗粒、人血白蛋白、通关藤口服液(消癌平口服液)、乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾剂、养正消积胶囊、整蛋白型肠内营养剂(粉剂)、重酒石酸卡巴拉汀胶囊、紫龙金片医保限定条件查询页截图，《关于加强全省长期处方管理工作的通知》（鄂卫通[2022]27号）复印件；2024年8月8日，本机关在当事人现场制作的《违规问题情况统计表》、《超量售药违规问题情况统计表》、《超医保限定条件用药违规问题情况统计表》。证明当事人存在将阿司匹林肠溶片、苯磺酸氨氯地平片、别嘌醇片、非洛地平缓释片(Ⅱ)、复方丹参片、复方血栓通胶囊、归脾丸(浓缩丸)、护肝宁片、护肝片、华法林钠片、开塞露(含甘油)、硫酸氨基葡萄糖胶囊、六味地黄丸、六味地黄丸(浓缩丸)、螺内酯片、诺氟沙星胶囊、瑞格列奈片、逍遥丸(浓缩丸)、心可宁胶囊、盐酸二甲双胍片、腰痹通胶囊、叶酸片、知柏地黄丸、知柏地黄丸(浓缩丸)、左甲状腺素钠片、安宫牛黄丸、奥美沙坦酯氢氯噻嗪片、百令胶囊、百令片、醋酸钙片、大株红景天胶囊、度拉糖肽注射液、非奈利酮片、复方阿胶浆、肝复乐胶囊、骨化三醇胶丸、骨化三醇软胶囊、甲苯磺酸艾多沙班片、金龙胶囊、康力欣胶囊、利奈唑胺片、利塞膦酸钠片、磷酸奥司他韦颗粒、人血白蛋白、通关藤口服液(消癌平口服液)、乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾剂、养正消积胶囊、整蛋白型肠内营养剂(粉剂)、重酒石酸卡巴拉汀胶囊、紫龙金片等不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法违规问题及违法违规金额。                                                                                       

证据四：2024年8月8日，本机关在当事人现场检查时制作的《潜江市医疗保障局现场检查笔录》1份。证明本机关在当事人现场复核时的情况。

证据五：2024年8月8日，本机关执法人员在当事人现场制作的《潜江市医疗保障局询问笔录》1份。证明当事人对复核的结果无异议。

证据六：2024年8月9日，当事人提供的中国工商银行网上银行电子回单复印件1份（金额226939.50元）。证明当事人退缴全部违法违规资金，主动消除医疗保障基金使用违法行为危害后果。

证据七：相关文书的送达回证。

本机关于2024年9月26日依法向当事人送达了潜医保罚告字〔2024〕第13号《行政处罚告知书》。当事人在法定期限内未提出陈述、申辩和举行听证的要求。

本机关认为，当事人将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款 “定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定，违法违规金额共计226939.50元。

依照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第六项“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”之规定，应当予以处罚。

鉴于当事人在检查过程中积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料；主动消除医疗保障基金使用违法行为危害后果。参照省医疗保障局《关于印发〈湖北省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）〉的通知》（鄂医保发〔2023〕54号）第十一条第二项、第五项“（二）主动消除或减轻医疗保障基金使用违法行为危害后果的；（五）积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”；第七条第二款“同时具有两个以上从轻情节、不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按下限标准实施处罚”之规定，本机关对当事人上述违法违规行为作出如下行政处罚：

1.责令改正，约谈潜江市益佳医药有限公司水杉小区店有关负责人；

2.退回医保基金：226939.50元；

3.处以违法违规金额1倍罚款：226939.50元；

共计：453879.00元。

当事人应自收到本处罚决定书之日起十五日内，退回违法违规金额226939.50元（开户行：武汉农村商业银行水果湖支行，账户：湖北省财政厅财政专户，账号：200552566810014）；缴纳罚款226939.50元（开户行：中国银行股份有限公司潜江支行营业部，账户：潜江市财政局预算外资金财政专户，账号：578157538784。缴款摘要备注：潜江市医疗保障局罚没款）。逾期不缴纳，每日按罚款数额的3%加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可以自收到本处罚决定书之日起六十日内向潜江市人民政府或湖北省医疗保障局申请复议，或者在六个月内依法向潜江市人民法院提起诉讼。

当事人对行政处罚决定不服，申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行。当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。