当事人：潜江市王丽药店

主体资格证照名称：营业执照

统一社会信用代码：91429005MA49Q5GH9P

住所:潜江市**街道办事处**路**号**栋

负责人：王**

身份证件号码：422429********3220

2024年11月28日至29日，潜江市医疗保障局“百日行动”检查专班，对潜江市王丽药店使用医保基金情况进行专项核查。经查，潜江市王丽药店涉嫌将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。

2024年12月23日，本机关根据监督检查的问题线索填写案件来源登记表。

2024年12月23日，本机关对当事人涉嫌违法违规行为，予以立案调查。

2025年1月9日，本机关执法人员谢武豫、袁伟伟组成调查专班，对当事人相关情况时行调查，发现当事人将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。

经本机关查明：2022年1月1日至2023年12月31日期间，当事人存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法违规问题，其相关按规定不应纳入医疗保障基金结算的药品有：非那雄胺片、盐酸坦索罗辛缓释胶囊、保妇康栓、雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装、地屈孕酮片、克霉唑阴道片、炔雌醇环丙孕酮片、硝呋太尔制霉素阴道软胶囊、小儿碳酸钙D3颗粒、阿托伐他汀钙片、氨氯地平贝那普利片(Ⅱ)、白芍总苷胶囊、苯磺酸氨氯地平片、苯磺酸左氨氯地平片、苯溴马隆片、鼻炎康片、别嘌醇片、参松养心胶囊、醋酸钙胶囊、达格列净片、单硝酸异山梨酯缓释片、地奥心血康胶囊、地氯雷他定分散片、厄贝沙坦胶囊、厄贝沙坦片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、非布司他片、非洛地平缓释片(Ⅱ)、非那雄胺片、伏格列波糖片、复方阿胶浆、复方丹参滴丸、复方丹参片、复方甘草片、复方甲氧那明胶囊、复方利血平氨苯蝶啶片、复方血栓通胶囊、富马酸替诺福韦二吡呋酯片、格列齐特缓释片、骨化三醇软胶囊、冠心丹参胶囊、海昆肾喜胶囊、甲钴胺片、甲磺酸多沙唑嗪缓释片、酒石酸美托洛尔片、坤泰胶囊、兰索拉唑肠溶胶囊、利伐沙班片、六味地黄丸(浓缩丸)、氯雷他定片、氯沙坦钾氢氯噻嗪片、马来酸氨氯地平分散片、马来酸曲美布汀片、孟鲁司特钠片、脑安滴丸、脑安胶囊、脑栓通胶囊、培哚普利叔丁胺片、葡醛内酯片、芪苈强心胶囊、沙格列汀片、升血小板胶囊、双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊、糖脉康颗粒、替格瑞洛片、通心络胶囊、仙灵骨葆片、缬沙坦氨氯地平片(Ⅰ)、缬沙坦分散片、缬沙坦胶囊、缬沙坦片、缬沙坦氢氯噻嗪胶囊、缬沙坦氢氯噻嗪片、心脑康胶囊、盐酸氨基葡萄糖片、盐酸二甲双胍肠溶片、盐酸二甲双胍缓释片、盐酸二甲双胍片、盐酸曲美他嗪缓释片、盐酸曲美他嗪片、盐酸伊伐布雷定片、养胃舒颗粒、银杏酮酯滴丸、银杏叶片、知柏地黄丸、脂必泰胶囊、左卡尼汀口服溶液等，医保违法违规金额共计：58190.30元。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：2024年11月29日，当事人提供的潜江市王丽药店《营业执照》复印件、《药品经营许可证》复印件、负责人身份证复印件，证明当事人的经营主体资格。

证据二：2024年11月29日，本机关在当事人现场检查时制作的《潜江市医疗保障局现场检查笔录》1份，证明本机关在当事人现场检查的情况。

证据三：2024年11月29日，本机关在当事人现场制作的当事人《违规问题情况统计表》、提取《电子明细数据证据》，提取非那雄胺片、盐酸坦索罗辛缓释胶囊、保妇康栓、雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装、地屈孕酮片、克霉唑阴道片、炔雌醇环丙孕酮片、硝呋太尔制霉素阴道软胶囊等说明书复印件、现场制作的《潜江市王丽药店超医保限定条件用药截屏》；当事人提供《关于加强全省长期处方管理工作的通知》（鄂卫通〔2022〕27号）文件复印件等，证明当事人涉嫌将不属于医疗保障基金支付范围的药品：非那雄胺片、盐酸坦索罗辛缓释胶囊、保妇康栓、雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装、地屈孕酮片、克霉唑阴道片、炔雌醇环丙孕酮片、硝呋太尔制霉素阴道软胶囊、小儿碳酸钙D3颗粒、阿托伐他汀钙片、氨氯地平贝那普利片(Ⅱ)、白芍总苷胶囊、苯磺酸氨氯地平片、苯磺酸左氨氯地平片、苯溴马隆片、鼻炎康片、别嘌醇片、参松养心胶囊、醋酸钙胶囊、达格列净片、单硝酸异山梨酯缓释片、地奥心血康胶囊、地氯雷他定分散片、厄贝沙坦胶囊、厄贝沙坦片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、非布司他片、非洛地平缓释片(Ⅱ)、非那雄胺片、伏格列波糖片、复方阿胶浆、复方丹参滴丸、复方丹参片、复方甘草片、复方甲氧那明胶囊、复方利血平氨苯蝶啶片、复方血栓通胶囊、富马酸替诺福韦二吡呋酯片、格列齐特缓释片、骨化三醇软胶囊、冠心丹参胶囊、海昆肾喜胶囊、甲钴胺片、甲磺酸多沙唑嗪缓释片、酒石酸美托洛尔片、坤泰胶囊、兰索拉唑肠溶胶囊、利伐沙班片、六味地黄丸(浓缩丸)、氯雷他定片、氯沙坦钾氢氯噻嗪片、马来酸氨氯地平分散片、马来酸曲美布汀片、孟鲁司特钠片、脑安滴丸、脑安胶囊、脑栓通胶囊、培哚普利叔丁胺片、葡醛内酯片、芪苈强心胶囊、沙格列汀片、升血小板胶囊、双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊、糖脉康颗粒、替格瑞洛片、通心络胶囊、仙灵骨葆片、缬沙坦氨氯地平片(Ⅰ)、缬沙坦分散片、缬沙坦胶囊、缬沙坦片、缬沙坦氢氯噻嗪胶囊、缬沙坦氢氯噻嗪片、心脑康胶囊、盐酸氨基葡萄糖片、盐酸二甲双胍肠溶片、盐酸二甲双胍缓释片、盐酸二甲双胍片、盐酸曲美他嗪缓释片、盐酸曲美他嗪片、盐酸伊伐布雷定片、养胃舒颗粒、银杏酮酯滴丸、银杏叶片、知柏地黄丸、脂必泰胶囊、左卡尼汀口服溶液等医药费用纳入医疗保障基金结算违法违规问题及违法违规金额。

证据四：2024年12月18日、19日，当事人提供《明细（交易成功）》复印件2份（金额58190.30元）。证明当事人退缴全部违法违规资金，主动消除医疗保障基金使用违法行为危害后果。

证据五：2024年12月23日，《潜江市医疗保障局案件来源登记表》1份；2024年12月23日，《潜江市医疗保障局立案审批表》1份。证明案件来源合法，依法启动办案程序。

证据六：2025年1月9日，本机关执法人员在当事人现场制作的《潜江市医疗保障局询问笔录》1份。证明当事人对检查的结果无异议。

证据七：相关文书的送达回证。

本机关于2025年2月25日依法向当事人送达了潜医保罚告字〔2024〕第019号《行政处罚告知书》。当事人在法定期限内未提出陈述、申辩和举行听证的要求。

本机关认为，当事人将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款“定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定，违法违规金额共计58190.30元。

依照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第六项“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”之规定，本机关对当事人上述违规行为作出如下行政处罚：

1.责令改正，约谈潜江市王丽药店有关负责人；

2.退回医保基金：58190.30元；

3.处以违法违规金额1倍罚款：58190.30元；

共计：116380.60元。

当事人应自收到本处罚决定书之日起十五日内，退回违法违规金额58190.30元（开户行：中国银行潜江分行营业部，账户：潜江市财政局财政专户，账号：559957538798）；缴纳罚款58190.30元（开户行：中国银行股份有限公司潜江支行营业部，账户：潜江市财政局预算外资金财政专户，账号：578157538784。缴款摘要备注：潜江市医疗保障局罚没款）。逾期不缴纳，每日按罚款数额的3%加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可以自收到本处罚决定书之日起六十日内向潜江市人民政府或湖北省医疗保障局申请复议，或者在六个月内依法向潜江市人民法院提起诉讼。

当事人对行政处罚决定不服，申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行。当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。