当事人：潜江市康安大药房

主体资格证照名称： 营业执照

统一社会信用代码：91429005MA7GYBC492

住所：潜江市**街道办事处**路**号

投资人：李**

身份证件号码：429005********8332

根据《省医疗保障局 省高级人民法院 省人民检察院 省公安厅 省财政 省健康委关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》（鄂医保发〔2024〕23号）、潜江市医保局《关于开展打击欺诈骗保“百日行动”专项整治工作实施方案》要求，潜江市医疗保障局核查专班2024年11月20日至11月21日对当事人2022年1月1日至2023年12月31日医保基金使用情况进行检查。检查发现，当事人涉嫌存在串换药品、超限定条件用药等违规行为。

2024年12月23日，本机关根据检查中发现的线索填写案件来源登记表。

当事人在使用医保基金中存在的上述行为涉嫌违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款、第二款、第三十八条第四项、第六项的规定。2024年12月23日，本机关立案调查。

2025年1月3日，本机关执法人员黄涛、周涛组成调查专班，对当事人相关情况进行调查。

经本机关查明：

1.当事人销售盐酸氨基葡萄糖胶囊存在串换药品违法违规问题，医保违法违规金额48511.80元。

2.当事人销售盐酸坦索罗辛缓释胶囊、非那雄胺片、黄体酮胶囊、抗宫炎片、当归、净山楂、三七粉、阿那曲唑片、爱普列特片、白芍总苷胶囊、苯磺酸氨氯地平片、参松养心胶囊、达格列净片、单硝酸异山梨酯缓释片、厄贝沙坦分散片、厄贝沙坦胶囊、厄贝沙坦片、厄贝沙坦氢氯噻嗪分散片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、非布司他片、非洛地平缓释片、非洛地平缓释片(Ⅱ)、非那雄胺片、伏格列波糖片、复方丹参滴丸、复方丹参片、复方甘草片、复方血栓通胶囊、骨化三醇软胶囊、冠心丹参胶囊、珀酸美托洛尔缓释片、护肝片、华法林钠片、黄葵胶囊、藿香正气口服液、六味地黄胶囊、六味地黄丸(浓缩丸)、氯雷他定片、马来酸氨氯地平分散片、美沙拉秦肠溶片、脑安滴丸、培哚普利吲达帕胺片、曲克芦丁片、全天麻胶囊、瑞舒伐他汀钙片、三黄片、双氯芬酸钠缓释片(Ⅰ)、水飞蓟宾胶囊、碳酸钙D3片、维生素B2片、消栓肠溶胶囊、硝苯地平缓释片(Ⅱ)、缬沙坦分散片、缬沙坦胶囊、缬沙坦氢氯噻嗪片、盐酸氨基葡萄糖胶囊、盐酸二甲双胍缓释片、盐酸二甲双胍片、依帕司他片、银杏叶软胶囊、吲达帕胺缓释片、吲达帕胺片、云南白药胶囊、贞芪扶正颗粒、脂必泰胶囊、左甲状腺素钠片等药品时，存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法违规问题，医保违法违规金额283251.93元。

综上所述：当事人在使用医保基金中存在串换药品、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法违规问题。医保违法违规金额共计：331763.73元。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：《潜江市医疗保障局立案审批表》1份，证明案件来源合法，依法启动办案程序；

证据二：当事人提供的《营业执照》复印件、《药品经营许可证》复印件，证明当事人的经营主体资格；

证据三：2024年11月20日至11月21日，潜江市医疗保障局检查专班在当事人现场检查时制作的《现场检查笔录》1份，证明本机关对当事人使用医保基金现场检查情况；

证据四：2024年11月21日，本机关在当事人现场制作的《专项情况反馈表》1份、《打击欺诈骗保“百日行动”专项整治医保违规问题测算表（2022年-2023年）》1份；医疗专家填写的《药店检查共性问题记录表》。2024年11月21日，当事人提供的《2022年1月1日-2023年12月31日强力枇杷露对照表》、《情况说明》1份。证明当事人销售盐酸氨基葡萄糖胶囊串换药品违法违规问题及违法违规金额；

证据五：2024年11月21日，本机关在当事人现场制作的《专项情况反馈表》1份、《打击欺诈骗保“百日行动”专项整治医保违规问题统计表（2022年-2023年）》1份及康安药店--超量取药电子明细数据、康安大药房-中药饮片单独使用时不予支付,且全部由这些饮片组成的处方也不予支付电子明细数据、康安药店--超限制用药-女药男用电子明细数据、康安药店--超限制用药-男药女用电子明细数据；医疗专家填写的《药店检查共性问题记录表》1份。2024年11月21日，当事人提供的药品说明书复印件3份、江汉油田总医院西药处方笺复印件8张；湖北省医保药品（西药、中成药）编码数据库当归、净山楂、三七粉查询页截图打印图片。证明当事人销售盐酸坦索罗辛缓释胶囊、非那雄胺片、黄体酮胶囊、抗宫炎片、当归、净山楂、三七粉、阿那曲唑片、爱普列特片、白芍总苷胶囊、苯磺酸氨氯地平片、参松养心胶囊、达格列净片、单硝酸异山梨酯缓释片、厄贝沙坦分散片、厄贝沙坦胶囊、厄贝沙坦片、厄贝沙坦氢氯噻嗪分散片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、非布司他片、非洛地平缓释片、非洛地平缓释片(Ⅱ)、非那雄胺片、伏格列波糖片、复方丹参滴丸、复方丹参片、复方甘草片、复方血栓通胶囊、骨化三醇软胶囊、冠心丹参胶囊、珀酸美托洛尔缓释片、护肝片、华法林钠片、黄葵胶囊、藿香正气口服液、六味地黄胶囊、六味地黄丸(浓缩丸)、氯雷他定片、马来酸氨氯地平分散片、美沙拉秦肠溶片、脑安滴丸、培哚普利吲达帕胺片、曲克芦丁片、全天麻胶囊、瑞舒伐他汀钙片、三黄片、双氯芬酸钠缓释片(Ⅰ)、水飞蓟宾胶囊、碳酸钙D3片、维生素B2片、消栓肠溶胶囊、硝苯地平缓释片(Ⅱ)、缬沙坦分散片、缬沙坦胶囊、缬沙坦氢氯噻嗪片、盐酸氨基葡萄糖胶囊、盐酸二甲双胍缓释片、盐酸二甲双胍片、依帕司他片、银杏叶软胶囊、吲达帕胺缓释片、吲达帕胺片、云南白药胶囊、贞芪扶正颗粒、脂必泰胶囊、左甲状腺素钠片等药品时，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法违规问题及违法违规金额。

证据六：2024年12月18日，当事人提供的中国银行国内支付业务付款回单复印件1份（金额331763.72元）。证明当事人退缴全部违法违规资金，主动消除医疗保障基金使用违法行为危害后果。

证据七：2024年12月25日，当事人提供的《授权委托书》、委托人李**身份证复印件、被委托人吴**身份证复印件，2025年1月3日，本机关执法人员在当事人现场对当事人被授权委托人吴**制作的《询问笔录》1份，证明当事人对本机关检查发现的违规问题及金额无异议；

证据八：相关文书的送达回证。

本机关于2025年3月13日依法向当事人送达了潜医保罚告字〔2024〕第22号《行政处罚告知书》。当事人在法定期限内未提出陈述、申辩和举行听证的要求。

本机关认为，当事人串换药品、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”，第二款“定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定，违法违规金额共计331763.73元。

依照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第四项、第六项“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”之规定，鉴于当事人在检查过程中积极配合行政机关查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供证据材料；主动消除医疗保障基金使用违法行为危害后果，依据潜江市保障局《关于印发<潜江市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行））的通知》（潜医保发〔2024〕12号）第十条第二项、第五项“（二）主动消除或减轻医疗保障基金使用违法行为危害后果的；（五）积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”；第六条第二款“同时具有两个以上从轻情节、不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按下限标准实施处罚”之规定，本机关对当事人上述违法违规行为作出如下行政处罚：

1、责令改正，约谈潜江市康安大药房有关负责人；

2、退回医保基金：331763.73元；

3、处以违法违规金额1倍罚款：331763.73元；

共计：663527.46元。

当事人应自收到本处罚决定书之日起十五日内退回违规医保基金331763.73元（账户：潜江市财政局财政专户，账号：559957538798，缴款摘要备注：潜江市职工医保违规费用）；到中国银行股份有限公司潜江支行营业部缴纳罚款331763.73元（账户：潜江市财政局预算外资金财政专户，账号：578157538784，缴款摘要备注：潜江市医保局罚没款），逾期不缴纳，每日按罚款数额的3%加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可以自收到本处罚决定书之日起六十日内向潜江市人民政府或湖北省医疗保障局申请复议，或者在六个月内依法向潜江市人民法院提起诉讼。

当事人对行政处罚决定不服，申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行。当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

2025年3月21日