当事人：潜江市李金花西医内科诊所

主体资格证照名称： 营业执照

统一社会信用代码：92429005MA4AGBEE4N

住所：潜江市**街道办事处**路（**市场）

经营者：李**

身份证件号码：422429********7662

根据《省医疗保障局 省高级人民法院 省人民检察院 省公安厅 省财政 省健康委关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》（鄂医保发〔2024〕23号）、潜江市医保局《关于开展打击欺诈骗保“百日行动”专项整治工作实施方案》要求，潜江市医疗保障局核查专班2024年11月26日对当事人2022年1月1日至2023年12月31日医保基金使用情况进行检查。检查发现，当事人涉嫌存在超限定条件用药等违规行为。

2024年12月23日，本机关根据检查中发现的线索填写案件来源登记表。

当事人在使用医保基金中存在的上述行为涉嫌违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款、第三十八条第六项的规定。2024年12月23日，本机关立案调查。

2025年1月2日，本机关执法人员黄涛、周涛组成调查专班，对当事人相关情况进行调查。

经本机关查明：

当事人销售注射用哌拉西林钠舒巴坦钠、脉络宁注射液、沙库巴曲缬沙坦钠片、复方氨基酸注射液(18AA)、注射用氨曲南、盐酸氨溴索注射液等药品时，存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法违规问题，医保违法违规金额共计：50926.72元。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：《潜江市医疗保障局立案审批表》1份，证明案件来源合法，依法启动办案程序；

证据二：当事人提供的《营业执照（副本）》复印件、《诊所备案凭证》复印件，证明当事人的经营主体资格；

证据三：2024年11月26日，潜江市医疗保障局检查专班在当事人现场检查时制作的《现场检查笔录》1份，证明本机关对当事人使用医保基金现场检查情况；

证据四：2024年11月26日，本机关在当事人现场制作的《专项情况反馈表》1份、《打击欺诈骗保“百日行动”专项整治医保违规问题统计表（2022年-2023年）》1份及复方氨基酸注射液(18AA)电子明细数据、注射用氨曲南电子明细数据,盐酸氨溴索注射液电子明细数据、沙库巴曲缬沙坦钠片电子明细数据、脉络宁注射液电子明细数据。注射用哌拉西林钠舒巴坦钠电子明细数据；医疗专家填写的《诊所检查共性问题记录表》。2024年11月26日，当事人提供的湖北省医保药品（西药、中成药）编码数据库注射用哌拉西林钠舒巴坦钠、脉络宁注射液、沙库巴曲缬沙坦钠片、复方氨基酸注射液(18AA)、注射用氨曲南、盐酸氨溴索注射液查询页截图打印图片。证明当事人销售注射用哌拉西林钠舒巴坦钠、脉络宁注射液、沙库巴曲缬沙坦钠片、复方氨基酸注射液(18AA)、注射用氨曲南、盐酸氨溴索注射液等药品时，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法违规问题及违法违规金额。

证据五：2024年12月27日，当事人提供的中国银行转帐交易成功记录复印件1份（金额50926.72元）。证明当事人退缴全部违法违规资金，主动消除医疗保障基金使用违法行为危害后果。

证据六：2025年1月3日，本机关执法人员在当事人现场对当事人经营者李**制作的《询问笔录》1份，证明当事人对本机关检查发现的违规问题及金额无异议；

证据七：相关文书的送达回证。

本机关于2025年3月13日依法向当事人送达了潜医保罚告字〔2024〕第24号《行政处罚告知书》。当事人在法定期限内未提出陈述、申辩和举行听证的要求。

本机关认为，当事人将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款“定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定，违法违规金额共计50926.72元。

依照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第六项“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”之规定，鉴于当事人在检查过程中积极配合行政机关查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供证据材料；主动消除医疗保障基金使用违法行为危害后果，依据潜江市保障局《关于印发<潜江市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行））的通知》（潜医保发〔2024〕12号）第十条第二项、第五项“（二）主动消除或减轻医疗保障基金使用违法行为危害后果的；（五）积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”；第六条第二款“同时具有两个以上从轻情节、不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按下限标准实施处罚”之规定，本机关对当事人上述违法违规行为作出如下行政处罚：

1、责令改正，约谈潜江市李金花西医内科诊所有关负责人；

2、退回医保基金：50926.72元；

3、处以违法违规金额1倍罚款：50926.72元；

共计：101853.44元。

当事人应自收到本处罚决定书之日起十五日内退回违规医保基金50926.72元（账户：潜江市财政局财政专户，账号：559957538798，缴款摘要备注：潜江市职工医保违规费用）；到中国银行股份有限公司潜江支行营业部缴纳罚款50926.72元（账户：潜江市财政局预算外资金财政专户，账号：578157538784，缴款摘要备注：潜江市医保局罚没款），逾期不缴纳，每日按罚款数额的3%加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可以自收到本处罚决定书之日起六十日内向潜江市人民政府或湖北省医疗保障局申请复议，或者在六个月内依法向潜江市人民法院提起诉讼。

当事人对行政处罚决定不服，申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行。当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

2025年3月21日