当事人：潜江市福元堂医药连锁有限公司工农路店

主体资格证照名称： 营业执照

统一社会信用代码：91429005MA49K9QR2X

住所：潜江市**街道办事处**路**号

负责人：许**

身份证件号码：429005********9067

根据《省医疗保障局 省高级人民法院 省人民检察院 省公安厅 省财政 省健康委关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》（鄂医保发〔2024〕23号）、潜江市医保局《关于开展打击欺诈骗保“百日行动”专项整治工作实施方案》要求，潜江市医疗保障局核查专班2024年11月29日对当事人2022年1月1日至2023年12月31日医保基金使用情况进行检查。检查发现，当事人涉嫌存在超限定条件用药等违规行为。

2024年12月23日，本机关根据检查中发现的线索填写案件来源登记表。

当事人在使用医保基金中存在的上述行为涉嫌违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款、第三十八条第六项的规定。2024年12月23日，本机关立案调查。

2025年1月14日，本机关执法人员黄涛、周涛组成调查专班，对当事人相关情况进行调查。

经本机关查明：

当事人销售保妇康栓、硝酸咪康唑栓、制霉素阴道栓、来曲唑片、益母草颗粒、盐酸坦索罗辛缓释胶囊、阿卡波糖片、氨氯地平贝那普利片(Ⅱ)、八珍益母片、苯磺酸氨氯地平片、补中益气丸(浓缩丸)、布洛芬片、达格列净片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、非洛地平片、非那雄胺片、复方斑蝥胶囊、复方丹参滴丸、富马酸丙酚替诺福韦片、桂枝茯苓胶囊、甲钴胺片、来曲唑片、六味地黄胶囊、六味地黄丸(浓缩丸)、马来酸氨氯地平分散片、脑安滴丸、普乐安片、麝香保心丸、生脉饮、替格瑞洛片、胃复春胶囊、逍遥丸(浓缩丸)、缬沙坦胶囊、盐酸二甲双胍肠溶片、盐酸二甲双胍片、腰痹通胶囊、银杏叶片、知柏地黄丸(浓缩丸)、百合、陈皮、大枣、当归、茯苓、枸杞子、荷叶、红参、红参片、黄芪、金银花、净山楂、菊花、决明子、莲子、龙眼肉、玫瑰花、胖大海、芡实、三七粉、桑椹、山药、乌梅、薏苡仁等药品时，存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法违规问题，医保违法违规金额共计：38224.59元。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：《潜江市医疗保障局立案审批表》1份，证明案件来源合法，依法启动办案程序；

证据二：当事人提供的《营业执照》复印件、《药品经营许可证》副本复印件，证明当事人的经营主体资格；

证据三：2024年11月29日，潜江市医疗保障局检查专班在当事人现场检查时制作的《现场检查笔录》1份，证明本机关对当事人使用医保基金现场检查情况；

证据四：2024年11月29日，本机关在当事人现场制作的《专项情况反馈表》1份、《打击欺诈骗保“百日行动”专项整治医保违规问题统计表（2022年-2023年）》1份及15.超量取药电子明细数据、9.超限制用药-女药男用电子明细数据。8.超限制用药-男药女用电子明细数据、11.中药饮片单独使用时不予支付,且全部由这些饮片组成的处方也不予支付电子明细数据；医疗专家填写的《药店检查共性问题记录表》。2024年11月29日，当事人提供的湖北省医保药品（西药、中成药）编码数据库三七粉、金银花、枸杞子查询页截图打印图片、药品说明书复印件6份。证明当事人销售保妇康栓、硝酸咪康唑栓、制霉素阴道栓、来曲唑片、益母草颗粒、盐酸坦索罗辛缓释胶囊、阿卡波糖片、氨氯地平贝那普利片(Ⅱ)、八珍益母片、苯磺酸氨氯地平片、补中益气丸(浓缩丸)、布洛芬片、达格列净片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、非洛地平片、非那雄胺片、复方斑蝥胶囊、复方丹参滴丸、富马酸丙酚替诺福韦片、桂枝茯苓胶囊、甲钴胺片、来曲唑片、六味地黄胶囊、六味地黄丸(浓缩丸)、马来酸氨氯地平分散片、脑安滴丸、普乐安片、麝香保心丸、生脉饮、替格瑞洛片、胃复春胶囊、逍遥丸(浓缩丸)、缬沙坦胶囊、盐酸二甲双胍肠溶片、盐酸二甲双胍片、腰痹通胶囊、银杏叶片、知柏地黄丸(浓缩丸)、百合、陈皮、大枣、当归、茯苓、枸杞子、荷叶、红参、红参片、黄芪、金银花、净山楂、菊花、决明子、莲子、龙眼肉、玫瑰花、胖大海、芡实、三七粉、桑椹、山药、乌梅、薏苡仁等药品时，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法违规问题及违法违规金额。

证据五：2024年12月24日，当事人提供的中国银行国内支付业务付款回单复印件1份（金额38224.59元）。证明当事人退缴全部违法违规资金，主动消除医疗保障基金使用违法行为危害后果。

证据六：2025年1月14日，本机关执法人员在潜江市医疗保障基金核查中心3楼综合科办公室对当事人负责人许**制作的《询问笔录》1份，证明当事人对本机关检查发现的违规问题及金额无异议；

证据七：相关文书的送达回证。

本机关于2025年3月13日依法向当事人送达了潜医保罚告字〔2024〕第26号《行政处罚告知书》。当事人在法定期限内未提出陈述、申辩和举行听证的要求。

本机关认为，当事人将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款“定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定，违法违规金额共计38224.59元。

依照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第六项“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”之规定，鉴于当事人在检查过程中积极配合行政机关查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供证据材料；主动消除医疗保障基金使用违法行为危害后果，依据潜江市保障局《关于印发<潜江市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行））的通知》（潜医保发〔2024〕12号）第十条第二项、第五项“（二）主动消除或减轻医疗保障基金使用违法行为危害后果的；（五）积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”；第六条第二款“同时具有两个以上从轻情节、不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按下限标准实施处罚”之规定，本机关对当事人上述违法违规行为作出如下行政处罚：

1、责令改正，约谈潜江市福元堂医药连锁有限公司工农路店有关负责人；

2、退回医保基金：38224.59元；

3、处以违法违规金额1倍罚款：38224.59元；

共计：76449.18元。

当事人应自收到本处罚决定书之日起十五日内退回违规医保基金38224.59元（账户：潜江市财政局财政专户，账号：559957538798，缴款摘要备注：潜江市职工医保违规费用）；到中国银行股份有限公司潜江支行营业部缴纳罚款38224.59元（账户：潜江市财政局预算外资金财政专户，账号：578157538784，缴款摘要备注：潜江市医保局罚没款），逾期不缴纳，每日按罚款数额的3%加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可以自收到本处罚决定书之日起六十日内向潜江市人民政府或湖北省医疗保障局申请复议，或者在六个月内依法向潜江市人民法院提起诉讼。

当事人对行政处罚决定不服，申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行。当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

2025年3月21日