当事人：潜江益佳医药有限公司益佳内科诊所

主体资格证照名称： 营业执照

统一社会信用代码：91429005MA4F10N77J

住所：潜江市**街道办事处**路**号

负责人：樊**

身份证件号码：429005********4299

2024年11月22日、25日，潜江市医疗保障局“百日行动”检查专班，对当事人2022年1月1日至2023年12月31日使用医保基金情况进行专项核查。检查发现，当事人涉嫌存在限性别用药、超量售药、超病种范围售药等违规行为。

2025年1月2日，本机关根据监督检查的问题线索填写案件来源登记表。

2025年1月2日，本机关对当事人使用医保基金中存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算涉嫌违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定的行为予以立案调查。

2025年1月17日，本机关执法人员王义军、袁涛组成调查专班，对当事人使用医保基金中存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法违规问题进行调查。

经本机关查明:2022年1月1日至2023年12月31日期间，当事人存在将非那雄胺片、苯磺酸氨氯地平片、地奥心血康胶囊、非那雄胺片、复方丹参片、仙灵骨葆片、腰痹通胶囊、吲达帕胺片、安宫牛黄丸、百令胶囊、静注人免疫球蛋白(PH4)、人血白蛋白、吡非尼酮片、硫酸氨基葡萄糖胶囊等药品的不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法违规问题，其医保违法违规金额共计：31041.54元。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：2024年11月25日，当事人提供的潜江益佳医药有限公司益佳内科诊所《营业执照》复印件，《诊所备案凭证》复印件，《授权委托书》原件、委托人董**身份证复印件及被委托人樊**身份证复印件，证明当事人的经营主体资格及被委托人委托权限、时间。

证据二：2024年11月25日，本机关在当事人现场制作的《违规问题情况统计表》、《潜江益佳医药有限公司益佳内科诊所限性别销售药品统计表》及电子数据、《潜江益佳医药有限公司益佳内科诊所超量销售药品统计表》、《潜江益佳医药有限公司益佳内科诊所超病种范围销售药品统计表》及电子数据；《湖北省医保药品（西药、中成药）编码数据库》中安宫牛黄丸、百令胶囊、静注人免疫球蛋白(PH4)、人血白蛋白、吡非尼酮片、硫酸氨基葡萄糖胶囊医保限定条件查询页截图；当事人提供的苯磺酸氨氯地平片、地奥心血康胶囊、非那雄胺片、复方丹参片、仙灵骨葆片、腰痹通胶囊、吲达帕胺片等药品说明书复印件及门诊处方笺，《关于加强全省长期处方管理工作的通知》（鄂卫通〔2022〕27号）文件复印件等，证明当事人涉嫌将不属于医疗保障基金支付范围的药品：非那雄胺片、苯磺酸氨氯地平片、地奥心血康胶囊、非那雄胺片、复方丹参片、仙灵骨葆片、腰痹通胶囊、吲达帕胺片、安宫牛黄丸、百令胶囊、静注人免疫球蛋白(PH4)、人血白蛋白、吡非尼酮片、硫酸氨基葡萄糖胶囊等医药费用纳入医疗保障基金结算违法违规问题及违法违规金额。

证据三：2024年11月25日，本机关在当事人现场检查时制作的《潜江市医疗保障局现场检查笔录》1份，证明本机关在当事人现场检查的情况。

证据四：2025年1月2日，《潜江市医疗保障局案件来源登记表》1份；2025年1月2日，《潜江市医疗保障局立案审批表》1份，证明案件来源合法，依法启动办案程序。

证据五：2025年1月17日，本机关执法人员在当事人现场制作的《潜江市医疗保障局询问笔录》1份，证明当事人对检查的结果无异议。

证据六：2025年1月3日，当事人提供中国银行《国内支付业务付款回单》复印件1份（金额31041.54元），证明当事人退缴全部违法违规资金，主动消除医疗保障基金使用违法行为危害后果。

证据七：相关文书的送达回证。

本机关于2025年3月17日依法向当事人送达了（潜）医保罚告字〔2025〕第08号《行政处罚告知书》。当事人在法定期限内未提出陈述、申辩和举行听证的要求。

本机关认为，当事人将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款“定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定，违法违规金额共计31041.54元。

依照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第六项“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”之规定，鉴于当事人在检查过程中积极配合行政机关查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供证据材料；主动消除医疗保障基金使用违法行为危害后果，依据潜江市保障局《关于印发<潜江市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行））的通知》（潜医保发〔2024〕12号）第十条第二项、第五项“（二）主动消除或减轻医疗保障基金使用违法行为危害后果的；（五）积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”；第六条第二款“同时具有两个以上从轻情节、不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按下限标准实施处罚”之规定，本机关对当事人上述违法违规行为作出如下行政处罚：

1.责令改正，约谈潜江益佳医药有限公司益佳内科诊所有关负责人；

2.退回医保基金：31041.54元；

3.处以违法违规金额1倍罚款：31041.54元；

共计：62083.08元。

当事人应自收到本处罚决定书之日起十五日内退回违规医保基金31041.54元（账户：潜江市财政局财政专户，账号：559957538798，缴款摘要备注：潜江市职工医保违规费用）；到中国银行股份有限公司潜江支行营业部缴纳罚款31041.54元（账户：潜江市财政局预算外资金财政专户，账号：578157538784，缴款摘要备注：潜江市医保局罚没款），逾期不缴纳，每日按罚款数额的3%加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可以自收到本处罚决定书之日起六十日内向潜江市人民政府或湖北省医疗保障局申请复议，或者在六个月内依法向潜江市人民法院提起诉讼。

当事人对行政处罚决定不服，申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行。当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

                   2025年3月24日