当事人：潜江市杨市办事处卫生院

主体资格证照名称：事业单位法人证书

统一社会信用代码：124290054215651063

住所: 潜江市**街道办事处**号  

法定代表人：周**

身份证件号码：429005********1357

2025年7月2日，天门市医疗保障局受省局指派，对潜江市杨市办事处卫生院进行了2023年1月1日至2024年12月31日医疗保障基金省级飞行（交叉）检查工作。经查，潜江市杨市办事处卫生院涉嫌过度诊疗、超标准收费等违规问题，2025年7月3日省级飞行（交叉）检查组将问题线索移交潜江市医疗保障局进行核实处理。

2025年7月14日，本机关根据省级飞行（交叉）检查组移交的问题线索填写案件来源登记表。

2025年7月14日，本机关对当事人潜江市杨市办事处卫生院上述涉嫌违规行为，予以立案调查。

2025年7月23日，本机关执法人员谢武豫、袁伟伟组成调查专班，对当事人潜江市杨市办事处卫生院省级飞行（交叉）检查组反馈问题进行调查核实。发现当事人潜江市杨市办事处卫生院在使用医保基金中存在过度诊疗、超标准收费，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。

经本机关查明：2023年1月1日至2024年12月31日期间，当事人潜江市杨市办事处卫生院在使用医保基金中存在过度诊疗：无指征开展癌胚抗原测定，无指征开展甲胎蛋白测定，糖化血红蛋白测定两次检查间隔短于90天，尿液分析与尿沉渣定量或尿沉渣镜检同时测定，电解质检测与钙测定、无机磷测定为套餐检查；超标准收费：血清胆红素、直接胆红素测定同时收取血清间接胆红素测定费用，四肢血管彩色多普勒超声增加两根血管应收加收项等。违规金额共计：123056.66元。                                             

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：2025年7月2日，当事人潜江市杨市办事处卫生院提供的《事业单位法人证书》复印件、《医疗机构执业许可证》复印件，法定代表人身份证复印件。证明当事人潜江市杨市办事处卫生院的经营主体资格。

证据二：2025年7月2日,当事人潜江市杨市办事处卫生院提供《潜江市医疗服务价格》、《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》、潜江市杨市办事处卫生院病历资料等复印件69页；2025年7月3日，省级飞行（交叉）检查组在当事人潜江市杨市办事处卫生院现场制作的《省级医保基金专项检查情况反馈报告》、《湖北省医疗保障基金专项检查情况问题反馈表》、《问题明细数据》（电子数据）；2025年7月23日，本机关现场核实制作的《省飞检反馈问题明细数据统计表》。证明当事人潜江市杨市办事处卫生院超标准收费、过度诊疗等违规问题及违规金额。

证据三：2025年7月14日，《潜江市医疗保障局案件来源登记表》；2025年7月14日，《潜江市医疗保障局立案审批表》。证明案件来源合法，依法启动办案程序。

证据四：2025年7月23日，当事人潜江市杨市办事处卫生院提供的《国内支付业务付款回单》复印件1份（金额123056.66元），《潜江市杨市办事处卫生院整改材料》（32页）。证明当事人潜江市杨市办事处卫生院退缴违规资金，主动消除或减轻医疗保障基金使用违法行为危害后果。

证据五：2025年7月23日，本机关执法人员在当事人潜江市杨市办事处卫生院现场制作的《潜江市医疗保障局询问笔录》3份。证明当事人潜江市杨市办事处卫生院对核实的结果无异议。

证据六：相关文书的送达回证。

本机关于2025年8月19日依法向当事人潜江市杨市办事处卫生院送达了潜医保罚告字〔2025〕第11号《行政处罚告知书》。当事人潜江市杨市办事处卫生院在法定期限内未提出陈述、申辩和举行听证的要求。

本机关认为当事人潜江市杨市办事处卫生院超标准收费、过度诊疗等行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。”的规定。违规金额123056.66元。

依照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、第三项“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费”之规定，应当予以处罚。

鉴于当事人潜江市杨市办事处卫生院在检查过程中积极配合行政机关查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供证据材料；主动消除或减轻医疗保障基金使用违法行为危害后果。参照市医疗保障局《关于印发〈潜江市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）〉的通知》（潜医保发〔2024〕12号）第十条第二项、第五项和第六条第二款之规定，同时具有两个以上从轻情节、不具有从重情节的应当在违法行为对应的处罚幅度内按下限标准实施处罚，即1倍处罚。本机关决定对当事人潜江市杨市办事处卫生院作出如下行政处罚：

1.责令改正，约谈主要负责人；

2.退回医保基金：123056.66元；

3.处以造成损失金额1倍罚款：123056.66元。

当事人潜江市杨市办事处卫生院应自收到本处罚决定书之日起十五日内，退回违规金额123056.66元（开户行：湖北潜江农村商业银行股份有限公司潜江营业部，账户：潜江市财政局财政专户，账号：82010000000472038）；缴纳罚款123056.66元（应自收到本处罚决定书之日起十五日内，携带本处罚决定书至潜江市医疗保障局三楼规划财务和政策法规科开具《非税收入一般缴款书（电子）》，通过银行转账缴纳罚款）,缴款摘要备注：潜江市医疗保障局罚没款）。逾期不缴纳，每日按罚款数额的3%加处罚款。

当事人潜江市杨市办事处卫生院如不服本处罚决定，可以自收到本处罚决定书之日起六十日内向潜江市人民政府申请复议，或者在六个月内依法向潜江市人民法院提起诉讼。

当事人潜江市杨市办事处卫生院对行政处罚决定不服，申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行。当事人潜江市杨市办事处卫生院在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。