坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，认真落实省第十二次党代会决策部署和市委、市政府工作要求，坚持稳中求进工作总基调，统筹降本、提质、增效三目标，按照保障稳中有进、管理精细科学、服务便捷人性、改革稳妥系统、三医协同治理的思路，扎实推动潜江医疗保障事业高质量发展。

一、健全完善多层次医疗保障体系

1.全力夯实应保尽保基础。会同税务部门做好参保扩面工作，巩固拓展现有98%的参保率成果。压实地方和部门征收工作主体责任，聚焦新就业形态劳动者、非义务教育阶段学生儿童等重点人群，加大政策宣传力度，丰富参保缴费渠道，落实“统模式”改革要求。

2.增强大病保险和重特大疾病医疗救助保障能力。完善大病保险制度，持续对一类、二类医疗救助对象实施降低起付标准、提高报销比例的倾斜政策，精准减轻大病患者费用负担。完善医疗救助制度，落实困难人群资助参保和分类救助政策，巩固农村低收入人口应保尽保成果，健全完善防范化解因病致贫返贫长效机制，坚决守牢不发生因病规模性返贫底线。促进基本医保、大病保险、医疗救助有序衔接，鼓励慈善等社会力量参与救助保障机制。

3.积极发展商业医疗保险。按照《省医疗保障局 省财政厅 中国银保监会湖北监管局关于加强惠民型商业医疗保险发展的指导意见》（鄂医保发〔2022〕80号）精神，全面推进惠民型商业医疗保险。6月份前，遴选承办商业保险机构，指导设计“惠民保”保障方案；12月份前，指导承办商业保险机构加强产品宣传推广，引导群众参保，推进信息共享，提升服务能力。

4.完善公务员补充医疗保险制度。结合我市实际，制定完善公务员补充医疗保险制度，合理设置待遇政策，做好与职工基本医疗保险制度的衔接，加强对国家公务员医疗补助经费的管理。

二、加快落实医保重大制度改革

5.建立完善基本医保门诊统筹制度。全面落实职工医保门诊共济改革政策，合理确定待遇保障标准，出台优化职工医保门诊统筹便民利民服务举措，加强政策解释和引导，积极回应社会关切，营造良好改革氛围。健全完善改革配套制度，规范个人账户家庭共济管理使用办法，进一步完善居民医保门诊统筹。

6.健全基本医保筹资和待遇调整机制。全面落实医保待遇清单制度，明确决策权限，规范参保、筹资、待遇支付政策，实现制度设置、政策标准、基金支付范围等规范统一。规范执行全省统一的社会保险缴费基数政策，合理确定缴费费率。统一城乡居民医保特殊人员缴费优先级和档次表，规范职工医保灵活就业人员缴费政策。

7.调整优化生育保险政策。加强生育保险制度保障功能，根据省局统一部署，规范生育津贴支付政策，探索将灵活就业人员纳入生育保险覆盖范围。

三、系统提升基金安全监管水平

8.建立健全基金监管规章制度。强化依法行政，跟进落实《医疗保障基金使用监督管理条例》配套文件规定，逐步建立我市医保行政处罚、行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等全链条规章制度，完善欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法。抓好医保基金监管信用管理办法落实。

9.加大打击欺诈骗保力度。深入开展打击欺诈骗保专项整治，加强部门信息数据共享和联合执法。做好国家、省级飞行检查反馈问题整改，落实国家医保基金多领域检查规定。开展“回头看”以及专项整治验收检查，推动历史问题清零。做好举报核查工作。持续加大典型案例公开曝光力度。

10.提升基金综合监管能力。实施基金监管安全规范年行动。开展医保基金监管综合评价。落实省局加强医保基金常态化监管实施意见，持续推动医保基金监管执法体系改革，加强监管队伍和监管能力建设。全面推进医保智能监管、举报投诉管理、行政监管执法系统应用。调整优化医保基金专家监督员队伍。开展打击欺诈骗保集中宣传月活动、医保基金监管领域廉洁文化建设三年行动。

四、着力促进三医协同发展和治理

11.加强和完善医药服务管理。做好2022年版医保药品目录落地工作，持续完善谈判药品“双通道”管理办法，提升谈判药品供应保障水平。加快推进DIP支付方式改革行动计划第二年任务，实现医保基金、定点医疗机构全覆盖。完善紧密型医共体的支付机制，促进分级诊疗。规范医疗机构、零售药店的医疗保障定点管理。全面排查并取消医保的不合理限制。

12.持续推进药品耗材集中带量采购。落地国家组织新批次药品、高值医用耗材集采和脊柱类耗材集采中选结果。做好种植牙、腔镜吻合器耗材等省级联盟集采中选结果执行工作。做好医药价格招采信用评价工作。实行药品集中采购中医保资金结余留用工作，激发集采积极性，提高医保基金使用率。

13.持续深化医疗服务价格改革。配合做好新时代医药价格形成机制相关工作。加强医疗服务价格宏观管理，实施好动态调整机制。持续开展种植牙医疗服务价格专项治理。落实新增医疗服务价格项目指导意见，建立符合社会经济发展相适应的医药价格体系。

五、倾力提高医保公共服务质效

14.加强经办体系建设。加快建设三级医保经办体系，推动医保服务向区镇（街道）、村（社区）下沉，推广“15分钟医保服务圈”。开展经办练兵比武，提升经办队伍专业化能力。

15.统一规范经办管理。全面抓好医保服务协议条款落实，常态化加强定点医药机构日常管理。规范医保基金全流程经办管理，制定我市医保基金经办规程，落实全省医疗救助经办规程。

16.完善异地就医结算。扩大异地就医直接结算定点医药机构覆盖范围，全市异地就医定点医疗机构达到365家、定点零售药店达到240家以上。提高住院费用跨省直接结算率，力争达到70%。积极争取开展跨省异地就医费用手工报销线上服务试点。

六、全力服务经济社会发展大局

17.落实新冠病毒“乙类乙管”后医保政策。切实保障新冠病毒感染患者治疗费用。按规定做好新冠疫苗及接种费用保障、结算、清算工作。切实保障群众就医购药。加强疫情发展形势研判，跟踪政策运行实施情况。

18.优化医保领域营商环境。加大“放管服”改革，继续落实“高效办成一件事”，持续优化医保关系转移接续、生育保险待遇核定与支付等事项“跨省通办”办理。推进全省医保电子处方中心在我市落地，推进线下就诊、线上购药和医保结算、配送到家的一体式服务。

七、推进医保规划和法治化、信息化建设

19.加强医保规划和法治建设。制定“十四五”全民医疗保障规划年度实施方案，开展“十四五”规划中期评估。做好《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规规章宣传。全面应用省医保信息平台，持续改进完善相关功能。

20.推进医保信息平台应用。建立市级医保信息化标准化专家库和工作组，落实国家《医保信息业务编码管理暂行办法》，健全编码标准维护及应用工作机制。持续推进医保信息化标准化建设工作，加大医保电子凭证、医保移动支付、电子处方、电子票据和医保区块链推广应用力度。建立健全网络和数据安全保护体系，强化数据安全管理和共享共用。提高医保结算清单报送效率和填报质量，持续提升数据质量。

21.加强基金运行管理。加强基金预算管理，开展医保转移支付绩效评价和医保基金运行评价，推进医保基金风险预警分析。做好医保基金审计整改工作。做好基金形势分析工作。

八、全面加强医保系统自身建设

22.切实提高政治站位。深入学习贯彻党的二十大精神，学深悟透习近平新时代中国特色社会主义思想，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，把党的领导贯穿医保工作各方面、全过程，不折不扣推进习近平总书记重要指示批示和党中央决策部署在医保领域落地实施。扎实做好保密、信访、创文、意识形态、乡村振兴、平安维稳和国家安全等工作。

23.落实全面从严治党要求。增强党组织政治功能和组织功能，建设“四强”党支部。深入贯彻落实中央八项规定及其实施细则精神，持续加强作风建设。严查“四风”隐形变异新动向新表现，深入开展违规吃喝问题专项整治，深化治理贯彻党中央决策部署只表态不落实、维护群众利益不担当不作为、困扰基层的形式主义问题。加强新时代廉洁文化建设，严肃监督执纪问责，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐。

24.加强干部队伍建设。深入贯彻新时代党的组织路线，坚持新时代好干部标准，加强干部教育培训，提升医保干部队伍能力素质，努力打造一支心中有理想、肩上有担当、身上有本   领、脚下有定力的医保高素质队伍。