2024年，全市医疗保障工作要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，坚持稳中求进工作总基调，紧紧围绕巩固完善多层次医疗保障体系，以推进医保高质量发展为目标，以全面深化改革、精细管理服务、数据提质赋能为主线，以巩固拓展现有改革成果，贯彻落实国家、省改革要求为重点，统筹好高质量发展和高水平安全，为潜江加快打造“一城三基地”、奋力建设四化同步发展示范区提供医保支撑。

一、完善基本医疗保障待遇机制

1.巩固完善基本医保三重保障制度。按照全省统一部署，优化完善基本医保筹资和待遇调整机制，稳步提高居民医保财政补助标准，健全完善大病保险和医疗救助制度。职工、居民基本医保政策范围内住院费用报销比例分别保持在81%左右和70%左右。

2.促进各类医疗保障互补衔接。支持商业保险机构开发更多与医保制度相衔接的商业保险产品；支持商业保险机构稳妥实施惠民型商业医疗保险。支持工会组织开展职工医疗互助。支持慈善组织和其他社会力量等参与开展医疗救助工作。

3.探索建立长期护理保险制度。按照全省统一部署，妥善做好建立长期护理保险制度的各项政策准备，从职工基本医疗保险参保人群起步，重点解决重度失能人员基本护理保障需求。

4.有效衔接乡村振兴战略。落实困难人员资助参保政策，确保全市农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上，实现参保动态全覆盖；落实重特大疾病医疗保险和救助制度，巩固因病返贫致贫预警、因病致贫重病患者预警和依申请救助工作成果，做好分类救助工作。

二、全面提升基本医疗保险参保质量

5.构建全民参保责任体系。压实各区镇街道参保扩面责任。摸清找准参保底数，形成精准到人的应参保人员清单、已参保人员清单和异地参保、参军、服刑等特殊对象清单，加快建设我市“一人一档”全民参保数据库。联合相关部门开展居民医保重复参保专项治理。

6.加大全民参保动员力度。采取更多群众喜闻乐见的方式开展医保政策宣传，广泛动员参与“医保好声音”全国医保系统宣传大赛；优化参保服务，丰富缴费渠道；稳步推进“统模式”改革，按期实现单位职工自主申报缴费；着力做好学生、新生儿、新型就业人员、流动人口等重点群体参保工作，确保基本医保参保率稳定在96%以上。对参保扩面工作成效显著的区镇街道进行激励。

三、持续推进重大医保制度改革

7.持续完善职工医保门诊共济改革。印发全市门诊统筹定点零售药店管理办法；加快推广应用电子处方中心；推进个人账户为亲属缴纳居民医保费和个人账户跨统筹区共济使用；按照全省职工医保个人账户统一计息办法进行个账计息；协调推动加强基层医疗机构药品配备。

8.坚定推进医保制度规范统一。严格落实待遇清单制度，坚决杜绝增量，不得根据职业、年龄、身份等新出台医保特殊待遇政策；平稳实施门诊慢特病、生育费用保障待遇政策。执行全省统一的基本医保参保管理、关系转移接续、医保服务协议管理、DIP付费等经办规程，进一步规范医保公共服务。

四、加强基金法治化常态化监管

9.大力推进法治化监管。建立健全医保行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核三项制度；贯彻落实全省行刑衔接、行纪衔接实施办法；督促二级以上定点医疗机构加强医保基金使用管理委员会建设；推动加强医保基金核查队伍建设。积极参与省级监管核查执法骨干行政执法培训，促进规范行使行政处罚裁量权，大数据反欺诈等方面的业务能力。

10.健全点线面相结合的监管机制。积极参与省级飞行检查，加强对国家和省级飞行检查发现问题整改力度；继续会同相关部门聚焦重点开展专项整治，严厉打击虚假诊疗、倒卖医保药品、虚假购药等欺诈骗保行为；梳理增补飞行检查违规问题风险清单，组织定点医药机构深入开展自查自纠，加强对反复发生违规行为的整治力度；强化门诊统筹、异地就医、支付方式改革下基金使用监管；将监管延伸至定点医疗机构具体科室和医务人员，健全约谈、问责等机制；畅通举报渠道，规范举报线索办理流程。

11.推进医保基金监管方式创新。深化智能监管子系统应用，扩充住院监控规则到不少于45类，门诊和药店监控规则到不少于20类，推动监管重心从事后向事前、事中监管转移；根据省级医保反欺诈大数据模型，适时开展核查；按照省医保运行分析模块，加强基金运行分析研判。

12.强化定点医药机构协议管理。制定全市医保定点医药机构信用管理实施办法，建立分级分类管理的信用评价体系；完善定点医药机构绩效考核实施细则，充分发挥考核的激励约束作用；建立健全医保协议管理第三方协作机制，充实协议管理队伍，常态化做实定点医药机构履约情况稽核检查，促进行业自律。

五、加强医保、医疗、医药协同发展和治理

13.优化完善支付方式改革。全面落地国家、省医保支付方式改革三年行动计划目标任务；支持紧密型医共体建设，实行“医保总额付费、加强监督考核、结余留用、合理超支分担”机制，探索研究DIP与紧密型医共体医保支付衔接措施，支持医保基金向基层医疗机构倾斜；大力实施医保基层病种，实现“同城同病同价”，促进分级诊疗。探索中医优势病种按疗效价值付费，加大向中医倾斜力度。

14.推进药品耗材集中带量采购。落实国家和省（省际联盟）组织新批次药品和医用耗材集采中选结果，持续做好集采协议期满接续工作；强化中选产品采购、供应、使用、考核和监测，落实结余留用等激励措施，引导医疗机构更多采购使用集采中选产品；推进医保基金与医药企业直接结算集中带量采购中选药品和医用耗材货款工作。

15.加强医保目录管理。严格执行全省医保耗材管理办法，和全省统一的医保耗材目录；严格执行国家2023年版医保药品目录，做好“双通道”及“单独支付”药品目录调整等工作；开展中药饮片、配方颗粒和医疗机构制剂评审，对符合条件的及时纳入医保报销范围；推进将治疗类辅助生殖技术纳入医保支付范围。

16.着力推进医疗服务价格改革和管理。稳妥开展医疗服务价格动态调整，做好2024年度医疗服务价格动态调整评估和调整工作，常态化受理审核新增医疗服务价格项目。规范公立医疗机构医疗服务价格行为，联合相关部门对非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节，指导非公立医疗机构按照公平合法和诚实信用的原则合理制定医疗服务价格。常态化开展短缺药品价格和配送信息监测处置，完善函询、约谈等制度。

六、提高医保公共服务水平

17.持续加强医保服务体系建设。持续巩固市、镇（街道）、村（社区）三级医保服务体系建设成果，通过系统信息共享、第三方合作等方式，持续推进服务下沉、就近办理，构建“15分钟医保服务圈”；推进经办管理服务标准化规范化，进一步优化规范全市医保基层服务站点工作，组织基层经办人员开展业务培训，促进基层医保服务从“有没有”向“优不优”加快转变。

18.提升公共服务便捷化、规范化水平。全面落实《全省医疗保障经办政务服务事项清单（2023年版）》，持续优化更新医保经办政务服务事项操作规范，统一办理流程、优化办理时限等；根据省局统一部署完成“高效办成一件事”、便民服务措施等年度重点事项清单；完善异地就医结算系统，实现生育住院医疗费用、“单独支付”药品费用省内异地就医直接结算；持续扩大异地就医定点医药机构覆盖面。强化信息赋能，加快推进定点医药机构医保服务协议网签系统应用，上线定点医药机构医保服务协议网签，持续推进医保码、移动支付、电子票据等的深度应用，依托线上办理渠道和方式，探索医保经办“视频办”。规范医保信息业务编码标准及应用，及时维护编码数据库。持续做好医保公共服务评价，深入开展经办系统练兵比武。

七、加强医保系统自身建设

19.坚定全面从严治党。扛起全面从严治党主体责任，坚持严的主基调不动摇，全面排查治理医保廉政风险点，持续健全党风廉政各项制度和工作运行机制，锲而不舍落实中央八项规定及其实施细则精神，靶向施治为基层松绑减负，努力营造风清气正的良好政治生态。

20.强化依法行政。坚定推行崇法善治，树牢法治观念，强化法治意识，做到谋划工作运用法治思维，处理问题运用法治方式，决策行动预防法律风险。严格执行规范性文件出台前的“两审查一评估”，严格落实医保重大决策社会稳定风险评估。加强政策宣传解读，积极回应社会关切。用心用情做好信访工作，依法依规合理解决群众诉求。扎实做好保密、意识形态、创文、信访、平安建设和国家安全等工作。

21.加强队伍建设。围绕医保事业发展需要，持续加强全系统干部职工的政治素质和业务能力等建设，着力培养锻炼一批“有理想、敢担当、能吃苦、肯奋斗”的高素质人员队伍，为医保事业的高质量发展提供坚实的人才支撑。