2025年，全市医保工作要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记考察湖北重要讲话精神，按照市委、市政府和省医保局部署要求，锚定“奋力解除全体人民疾病医疗后顾之忧”的根本目标，呵护“小的”、照顾“老的”、保障“病的”、支持“新的”、挤掉“虚的”、打击“假的”，坚定不移深化医保改革，守好用好人民群众“看病钱”“救命钱”，努力构建多层次医疗保障体系，更好促进“三医”协同发展和治理，稳步推进全市医疗保障事业高质量发展，进一步增进民生健康福祉。

一、加强基金运行管理，坚决守住医保基金安全底线

（一）加强基金运行分析调度。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”，强化医保基金预算管理，严禁编制基金赤字预算。常态化开展基金预警和风险评估，严格落实月调度、季通报、半年分析、全年总结的医保形势分析制度，对基金运行异常的定点医药机构及时发送提示函，必要时进行约谈、问询，坚决防范医保基金当期赤字，盯紧盯牢基金收支安全。

（二）加强医保资源配置规划。制定出台全市医保资源配置实施办法，科学编制并严格执行医保资源规划，合理确定定点医药机构规模。修订并组织签订全市定点医药机构医保服务协议，修订完善定点医药机构医保结算服务信用评价管理体系和考核指标体系，严格准入、退出动态管理，绝不允许将不具备条件的纳入定点范围，绝不支持超越医保支付能力盲目扩大定点数量规模。落实《医保经办机构专项检查业务核查指引》，深入开展自查自纠，补齐工作短板，持续加强经办系统内控管理。

（三）严格医保基金全流程管理。严格遵守医保领域重大事项请示报告制度，严格规范影响基金收支的政策调整程序，严格控制不合理支出和新增支出项目，确保政策调整不影响基金稳健运行。加强政策出台前的事前评估和中长期精算，在存在医保基金当期赤字或者动态监测赤字风险的情况下，原则上不得降费率、上调医疗服务价格或新增医保定点医药机构，不得申报将中药饮片、配方颗粒、医疗机构制剂等纳入医保范围。

二、抓好参保扩面，夯实基本医保制度根基

（一）建立健全参保长效机制。出台《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施细则》，建立居民连续参保和零报销激励机制，以及断保设置等待期的约束机制，不断强化群众依法参加基本医保的权利和义务，鼓励引导群众主动积极参保。落实职工医保、居民医保参保经办规程。

（二）压实全民参保责任。合理确定2025年参保人数目标，持续压实各区镇街道参保主体责任。加强医保政策宣传，依托医保经办服务大厅、医保工作站（点）、定点医药机构、企事业单位及村（社区）等广泛开展宣传动员，用群众喜闻乐见的方式、通俗易懂的语言讲好医保的惠民政策、身边故事，积极回应群众关切，消除误解误读，塑造积极的社会预期。加快培养一支懂医保、有热情、肯奉献的宣传动员队伍。

（三）建立“一人一档”数据库。持续推进全市“一人一档”参保数据库建设，进一步拓展查询分析等功能。强化部门数据共享比对，借助“一人一档”参保数据库，抓好新生儿、高校毕业生、灵活就业和新就业形态劳动者等重点人群的精准参保服务，确保全市基本医保参保率保持稳定，农村低收入人口和脱贫人口动态参保全覆盖。加大对劳动密集型产业的参保服务，帮助其更好地发挥在吸纳就业和稳定就业方面的重要作用。

三、健全多层次医疗保障体系，不断满足群众多元化保障需求

（一）强化信息技术赋能。以医保平台和医保大数据为基础，强化医保核心服务能力。落实“一人一档”“一医一档”“一药一码”“一单一清分”“一票一核验”，积极推进“一站式”同步结算、核查核验、“影像云”等赋能工作。应用省医保信息平台业务档案管理、定点医疗机构服务等子系统。

（二）巩固三重制度保障。按照保基本、可持续原则，夯实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障。加强门诊慢特病医保管理服务，提升认定和规范管理水平。完善商业保险公司承办居民大病保险考核管理办法，条件具备时自行承办大病保险；落实困难群众分类救助帮扶政策，开展过渡期后医保帮扶政策研究，持续巩固拓展医保脱贫攻坚成果，兜牢兜实民生底线。科学调整与全省差异化较大的待遇政策，进一步做实市级统筹，按照全省统一部署，分阶段、分步骤积极稳妥推动基本医保省级统筹。

（三）支持补充医疗保险发展。大力推进“惠民保”，会同相关部门积极宣传引导群众参加“惠民保”，推动优化升级相关产品设计和服务，加大力度提高群众对“惠民保”的知晓率和投保率，让“惠民保”成为多层次医疗保障体系的重要补充，进一步提高重大疾病和罕见病的保障水平。推动与民政、慈善等部门开展重特大疾病帮扶救助，建立多元联动帮扶机制。积极支持商业健康保险与基本医保差异化发展，在确保数据安全和保护隐私的基础上，加强与商业健康保险的信息共享，为符合条件的商业健康保险提供相关支持和服务，降低其运行成本，壮大发展新动能。

（四）持续落实完善长护险等保障制度。按照省级有关长护险实施意见，结合我市实际，稳妥建立长护险制度，制定实施方案等配套文件，不断增强保障合力。持续落实生育各项待遇政策，探索生育医疗费用跨省异地就医直接结算，大力推进将生育津贴按程序直接发放给参保人，让参保群众更加可感可及。

四、加强医保基金监管，坚决守好人民群众“看病钱”

（一）健全基金监管制度。优化完善医保基金监管行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核三项制度，严格规范、公正文明开展医保行政执法工作。出台《潜江市医疗保障基金监管信用管理实施细则》《全市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》及相关经办规程。贯彻落实国家《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》。加强与纪检监察机关信息贯通，进一步强化行纪衔接。

（二）巩固监管高压态势。按要求开展深化医保基金管理突出问题专项整治。单独或联合相关部门开展市级打击欺诈骗保和整治违规使用医保基金专项行动。参与并接受全省医保基金飞行检查，落实省级违规问题清单，组织开展自查自纠，压实医药机构基金使用主体责任。加强对门诊统筹、异地就医、支付方式改革等基金使用的日常监管，组织开展对定点零售药店（诊所）的重点核查，抓好国家下发线索核查，对风险等级较高的由省级直接组织抽查复查。做好参保人员违法问题处置。

（三）强化大数据监管应用。完善扩充智能监控规则库，提升医药机构事前提醒接入率。运用省反欺诈大数据模型，常态化开展数据监测和基金监管工作。全面推进药品耗材追溯码采集和监管应用，市内定点医药机构接入率、扫码率达到100%，6月底前基本实现无码不结算。

五、促进“三医”联动，保障群众获得优质实惠的医药服务

（一）学习推广三明医改经验。进一步深化对三明医改的认识，因地制宜探索原创性、差异化的改革举措，持续巩固落实三明医改制度性成果，通过医疗、医保、医药协同发展和治理，着力解决看病难、看病贵、看病繁问题。

（二）持续推进集采工作提质扩面。严格执行国家集采和省际联盟集采结果，加强集采药品使用监测以及短缺药品价格、配送监测及应对处置。发挥医保部门“搭平台、促对接、优服务”作用，积极推动集采药品进零售药店、进民营医疗机构、进村卫生室活动，增强集采药品可及性和群众购药便捷性。按照省级统一管理、属地分工负责、实施分步开展的基本原则，年底前实现集采中选产品医药货款与医保基金预付直接结算，筑牢药品、医用耗材集采制度的基础支撑，有效破解医药货款流转不畅问题。

（三）深化医疗服务价格改革。常态化开展医疗服务价格动态调整，推动医疗收入结构优化，更好体现对医务人员劳动付出和资源消耗的合理补偿。同时，根据国家公布的各领域医疗服务价格项目立项指南，按照省局统筹安排，按规定时限完成落地执行并做好舆情应对。

六、深化医保支付方式改革，持续促进医药服务提质增效

（一）全面落实DIP2.0版任务要求。优化完善按病种分值付费实施办法，科学合理确定按病种分值付费总额，建立调节金制度，不折不扣落实好谈判协商、特例单议、基金预拨、意见收集反馈、数据工作组五大机制，推进新药耗、新技术除外支付，按照月告知、季公布、半年通报等方式定期向所有定点医药机构“亮医保基金家底”、评定点医药机构绩效；要每季度开展一次特例单议评审，每半年公开一次评审情况。适时调整优化DIP病种库，稳定医药机构预期，促进共建共治共享。

（二）加快推进多元复合支付体系。积极推进精神疾病需长期住院的医疗服务按床日付费，探索门诊医疗服务实行总额预算，落实中医按疗效价值付费，形成更加合理的各类医疗服务价值购买机制。落实省内异地就医住院费用按就医地支付方式结算，做好异地参保住院患者在我市结算工作。

（三）推进医保目录全面落地。全面执行国家2024版医保药品目录，建立谈判药品落地月调度、半年通报的运行监测机制，促进“应配尽配”；跟进落实全省“双通道”“单独支付”药品目录。贯彻落实省局《关于进一步规范医保药品外配处方管理的通知》要求，切实加强医保药品外配处方管理，加快电子处方的流转应用，同步做好相关舆情监测和风险防范。在“保基本”前提下，结合群众用药需求，按程序将符合条件的中药饮片、配方颗粒、医疗机构制剂纳入医保支付。

七、赋能医药机构和产业发展，积极有为服务经济社会发展大局

（一）全力做好“三结算”。要将医保高效结算，作为破解医药行业拖欠货款、资金流转不畅的重要手段。结合医保基金支付能力，可向符合条件的定点医药机构预付1个月左右的预付金，并定期公开预付清单。推进医保与定点医药机构即时结算，通过拨审分离、月度抵扣的方式，力争在定点医药机构申报截止次日起，5个工作日内完成合规医保基金的拨付，大幅提高结算效率。落实全省医保与医药企业直接结算实施办法，推进医保与医药企业直接结算，减轻企业运行负担。要在确保数据安全和保护隐私的基础上，探索推进基本医保与商业保险、慈善互助等同步结算。

（二）积极支持“真创新”。在“保基本”的基础上，加快医疗服务价格项目新增和修订，将更多医药新技术、新产品纳入临床应用，助力培育壮大新兴产业和未来产业，推动塑造经济发展新动能、新优势。支持引导“惠民保”及时将创新药纳入报销范围。

（三）持续做好“交流日”。充分发挥政、医、企沟通交流机制作用，在药品耗材集采、谈判药落地、支付方式改革、基金监管等方面，建立医保部门、医药机构、企业三方的沟通协商机制，搭建交流互动平台，听取医药机构、企业意见，完善工作机制，赋能医药机构和医药产业健康发展，进一步优化医保领域营商环境。

八、改进提升医保公共服务，用心打造潜江医保特色品牌

（一）实现“方便办”。巩固市镇村（社区）三级经办服务体系，持续拓展医保便民服务网点，依托医药、保险、金融等机构丰富的服务网络、优质的服务资源，设立医保服务站，延伸医保服务触角、扩大医保服务覆盖面，进一步提升基层医保服务能力，强化“15分钟医保服务圈”。

（二）推进“高效办”。扎实推进2025年医保领域“高效办成一件事”重点事项，持续落实“就医费用报销一件事”等事项的一事联办，分批次有序推进“个人身后一件事”“企业员工入职一件事”“返乡创业一件事”等事项的医保服务线上联办、“一站式”办理。进一步优化参保登记、转移接续、费用结算和待遇享受等流程。用好信访、网民留言等渠道，广泛听取社会各界的意见建议，持续解决医保领域难点堵点问题。全全面落实好“将91种国家新增谈判药品纳入医保支付，实现‘双通道’购药；建立群众参加基本医保长效机制，实施职工医保个人账户家庭共济和跨省共济”这两项省政府2025年十大民生实事医保工作任务。开展医保经办业务数据治理试点工作。

（三）深化“网上办”。继续推广医保码、移动支付、电子处方等数字化服务应用，全面部署医保综合服务终端，探索在定点医药机构服务的全场景应用。

（四）落实“跨省办”。优化职工医保个账共济工作，全面实现个账跨省家庭共济。落实新增的慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎等5种门诊慢特病跨省异地就医直接结算。抓好都市圈医保公共服务同城化提质增效。

九、推进全面从严治党，共同营造正气充盈的良好政治生态

（一）锻造政治过硬的医保部门。旗帜鲜明讲政治，深入学习贯彻落实习近平总书记考察湖北重要讲话精神和关于医保工作的重要指示批示精神，在思想上、政治上、行动上同党中央保持高度一致，坚持用改革精神和严的标准管党治党。切实抓好党风廉政建设和反腐败斗争，为医保高质量发展提供坚强保障。

（二）锻造本领过硬的医保部门。不断提升学习力，力争成为本领域的行家里手；不断提高攻坚力，努力在深化改革中促发展惠民生；不断提高执行力，以钉钉子精神推动各项目标任务落地见效。增强大局观念，强化支点意识，抬升发展标杆，做到高效率、快节奏、扎实干、有作为。扎实做好平安稳定、意识形态、医保信访、国家安全和保密等工作。

（三）锻造作风过硬的医保部门。坚持人民至上，深入基层查找差距不足，千方百计解决群众“急难愁盼”。严格落实中央八项规定精神，持续深化整治形式主义为基层减负。坚定不移正风肃纪反腐，深入推进风腐同查同治，按要求开展强党建、守底线、严整治，打造人民在我心中的医保铁军专项行动，加强医保权力运行全流程管理，确保全系统干部队伍在遵规守纪中改革创新、干事创业。