关于印发《潜江市职工医保门诊统筹

定点管理暂行办法》的通知

各医保定点医药机构，市医疗保障经办机构：

现将《潜江市职工医保门诊统筹定点管理暂行办法》印发给你们，请严格遵照执行。

2022年4月23日

    （主动公开）

潜江市职工医保门诊统筹定点管理暂行办法

第一章 总 则

第一条  为加强和规范职工医保门诊统筹定点零售药店管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，满足患者用药需求，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令 第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令 第3号）、《处方管理办法》、《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号）等规定，制定本办法。

第二条  本办法适用于全市纳入职工医保门诊统筹管理的定点医药机构和参保对象。

第三条 医疗保障行政部门负责制定和完善职工医保门诊统筹定点零售药店管理政策、价格协同政策、基金监督等相关政策，并监督政策落实；负责职工医保门诊统筹定点零售药店基金监督管理。医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）负责按政策规定及时确定职工医保门诊统筹定点零售药店，签署服务协议，按规定提供经办服务，开展协议管理、考核、监督、核查等工作。

第四条  医疗保障经办机构要按照应纳尽纳原则，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。

第二章  定点管理

第五条  符合以下条件的定点零售药店，可向医保经办机构进行申报，开通门诊统筹服务。

（一）已纳入医疗保障定点零售药店管理，并按规定签署医保定点服务协议，且服务协议在有效期内的定点零售药店。

（二）医保目录内药品品种占零售药店药品配备比不低于60%（不含中药饮片）。对所售医保目录内药品应设立明确的甲乙类标识，有医保支付限制的药品还应在醒目位置标明限制条件。

（三）具备符合门诊统筹管理要求的药店管理系统，具有符合医保信息系统要求的网络接口，能为参保人员提供直接联网结算。管理系统应含有“进销存”管理及电子处方流转功能，可实现医保结算数据和“进销存”数据真实、全面、准确、及时上传至省医保信息平台。药店管理信息系统应具备药品医保支付类别、限制性条件、长处方管理药品等事前提醒、事中拦截、智能审核功能。

（四）门诊统筹服务工作人员岗位设置合理，购药流程顺畅，内部管理制度健全，符合医保部门规定的医保药品管理、财务管理、人员管理、信息管理、人证相符以及医保费用结算等方面的要求，保持营业时间有药师在岗，提供处方审核、调配和合理用药指导等服务。

（五）具有档案管理硬件设施，具备保存“进销存”台账、外配处方、购药清单的纸质和电子资料能力。

（六）在结算、取药等相关窗口配置符合医保部门管理要求的视频监控等设备。

第六条  符合条件的定点零售药店，可按自愿原则向医保经办机构提交申请，经审核确认后，符合条件的纳入门诊统筹管理范围，并签订承诺书和医保服务协议。

第七条  定点零售药店开通职工医保门诊统筹服务时，原则上同步开通异地就医联网直接结算资格。

第八条  职工医保门诊统筹定点零售药店有以下行为之一的，取消其门诊统筹服务资格。

（一）在申请开通门诊统筹服务中存在弄虚作假等不正当行为的。

（二）未全面落实定点零售药店门诊统筹管理暂行办法，违反管理内容的。

（三）存在伪造、变造医保药品“进销存”票据和账目，伪造处方或参保人员费用清单，串换、倒卖医保药品等骗取医疗保障基金行为的。

（四）经医保部门考核不合格的。

（五）法律法规及国家政策规定的其他应解除医保协议的。

第三章   处方流转管理

第九条  参保人员必须凭符合规定的市内定点医疗机构外配处方（包括外配纸质处方和电子处方），在职工医保门诊统筹定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用，可由统筹基金按规定予以支付。

第十条  定点零售药店应当凭处方销售医保目录内药品，具有资质的药学从业人员应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构医师开具。定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品，所售医保目录内药品不得超出处方内容范围。

第十一条  外配处方必须由定点医疗机构医师开具。外配处方需按照《处方管理办法》规定的书写规范开具，内容应包含医疗机构名称、患者信息（如姓名、性别、年龄等）、门诊诊断、开具日期、药品通用名称、剂型、规格、数量、用法用量等要素。外配处方书写应当符合处方书写规则，字迹清楚不得涂改，如有涂改医师必须在涂改处签字。

定点医疗机构不得超医保限定支付范围开方。对有医保支付限制的药品，定点医疗机构应明确是否符合支付限制条件的判断，由参保患者在定点零售药店购药时一并向药店出具。

西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过五种药品。除外配长处方外，外配处方开具之日起3日内有效。   

第十二条  定点医疗机构应优先将处方上传医保电子处方中心进行处方流转，并为有需要的参保患者开具纸质外配处方，处方药品不得受定点医疗机构库存药品限制。外配处方须由定点医疗机构加盖医疗机构专用章后方可生效。开具处方的医疗机构要积极创造条件对药品外配处方、购药清单等相关信息（或电子信息）资料予以保存，保存时间不少于1年。

第十三条  定点零售药店应当凭定点医疗机构外配处方销售医保目录内药品，有资质的药师应当对处方进行审核、签字后，方可配发药品，并对处方予以回收留存。对有医保支付限制的药品，职工医保门诊统筹定点零售药店还应对人员类别、险种类别、疾病主要诊断、病历、检查报告等信息进行审核，符合条件的方可配发药品，并对病历、检查报告等资料予以留存。

第四章  支付管理

第十四条  职工医保门诊统筹定点零售药店收到外配处方或电子处方后，应核验处方使用人与参保人员身份是否一致，核对参保人员有效医疗保障凭证，做到人证相符。确需为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证或社保卡。参保人员或购药人应在购药清单上签字确认，并由定点医药机构建立台账。500元（含）以上的药品费用实行实名登记备案制度。

有资质的药学从业人员应当对处方进行审核、签字后，方可配发药品，并对处方予以回收留存。对有医保支付限制的药品，职工医保门诊统筹定点零售药店，还应对人员类别、险种类别、疾病主要诊断、病历、检查报告等信息进行审核，符合条件的方可配发药品，并对病历、检查报告等予以留存。留存的处方、购药清单、病历、检查报告等，时间不少于2年。

第十五条  参保患者凭处方在职工医保门诊统筹定点零售药店购买医保目录内药品，且符合支付范围的费用在定点零售药店实行直接结算，参保人员只需支付个人负担费用；属于门诊统筹基金支付的费用，由医保经办机构与定点零售药店按协议规定结算。职工医保门诊统筹定点零售药店应规范上传患者诊断信息、药品名称、单价、数量、包装规格等实际药品结算信息。

第十六条   门诊统筹、门诊慢特病、单独支付药品待遇通过不同医保结算类别进行单独结算。

第五章   药品价格协同管理

第十七条  定点零售药店应按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则确定价格，并保持一定时期内价格水平相对稳定。

第十八条 对医保目录内药品销售价格，由医保经办机构参考湖北省药械集中采购服务平台挂网药品价格，与职工医保门诊统筹定点零售药店协商，通过医保服务协议进行约定，倡导不高于湖北省药械集中采购服务平台价格销售医保药品。

第十九条  支持职工医保门诊统筹定点零售药店在湖北省药械集中采购服务平台采购药品。鼓励定点零售药店参与药品集中带量采购。连锁的定点零售药店由总部统一组织报量、合同签订、采购、配送、回款等工作。

第二十条  职工医保门诊统筹定点零售药店所售药品均应明码标价，并通过多种方式公示药品价格，自觉接受社会监督。

第二十一条  加强对职工医保门诊统筹定点零售药店价格监测，重点对销量大、购买频次多、价格波动剧烈以及医保基金支付大的药品价格进行动态跟踪监测，并适时向社会公布监测结果。探索推行职工医保门诊统筹定点零售药店药品价格、库存等信息查询服务。

第六章  信息系统管理

第二十二条  职工医保门诊统筹定点零售药店，要根据医保信息平台及门诊统筹相关要求，及时建立完善药店管理信息系统，实现与医保信息平台有效对接，为参保人员提供直接联网结算。要建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码，按时进行更新。

第二十三条  职工医保门诊统筹定点零售药店，要及时完成信息系统接口改造，实时上传购买药品数量价格，建立完善的药品“进销存”管理信息系统，并能直接与医保信息平台连接。对“进销存”变动数据信息，及时上传省医保信息平台。

第二十四条  职工医保门诊统筹定点零售药店，要建立完善的药店管理信息系统，药店管理信息系统应具有医保目录数据库、药品甲乙支付类别、药品适应症限制条件、长处方病种目录以及不得在药店销售药品的基本数据信息。具备对超药品适应症限制、超长处方限制开药等违反限制条件的行为事中自动拦截功能，以及具备在处方审核中的自动提醒功能。药店管理信息系统应接受医保信息平台智能监控系统监管。

第二十五条  职工医保门诊统筹定点零售药店，应配合医保部门建立“实名购药认证”管理信息系统，对购药人身份进行核验，接受医保信息平台监管。

第七章    监督管理

第二十六条  医保经办机构要加强医保基金使用监管，加大对定点零售药店违规使用医保基金行为的查处力度。

第二十七条  职工医保门诊统筹定点零售药店，要建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，合理、规范使用医保基金，明确专人负责医保基金使用管理工作，按要求组织开展医保基金相关政策法规培训，及时开展自查自纠，规范医保基金使用行为，配合医保部门审核和监督检查。不得串换、倒卖药品，不得套取医疗保障统筹和个人账户基金，不得为他人从事违规违法行为提供便利。

第二十八条  医保经办机构要适应职工门诊共济保障机制改革要求，针对门诊统筹特点完善医保经办规程，细化医保管理各项措施，及时与定点零售药店签订协议。要加强对定点零售药店协议管理，对违反医保服务协议的定点零售药店，严格按照医保服务协议处理。

第二十九条  医保经办机构要做好门诊统筹费用审核，定期对定点零售药店“进销存”数据进行稽核，检查管理政策执行情况，并加强对职工医保门诊统筹定点零售药店的监督考核，开展年度绩效评价，建立健全退出机制，实现“有进有出”的动态管理。

第三十条 医保经办机构要将定点零售药店门诊统筹费用纳入医保基金常态化监管的重点内容，通过药品费用分析、大数据比对、投诉举报等手段，采取现场检查、专项检查等方式，常态化开展定点零售药店门诊统筹费用的重点监管，严肃查处定点零售药店违法违规使用门诊统筹基金行为。加快医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用，加强动态维护升级，不断提升智能监控效能。发现公民、定点医药机构存在骗取医保基金行为涉嫌构成犯罪的，应依法依规向同级公安机关移送。

第三十一条  医保经办机构要加强对工作人员和定点医药机构特别是门诊统筹药店相关人员的政策培训，确保其熟练掌握门诊统筹政策、就医购药结算流程，做好对群众咨询解释、就医购药结算引导工作。

第八章  附  则

第三十二条  本暂行办法由市医疗保障局负责解释，自印发之日起实施。

第三十三条  本暂行办法执行期间，上级有新的规定，按上级规定执行。