潜江市医疗保障局

近日，市人民政府印发了《潜江市职工医疗保障实施办法》（潜政规〔2022〕8号），现就有关政策解读如下。

一、政策背景

2021年1月，国家医保局、财政部印发了《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号），对以往出台的与清单不相符的政策措施，由政策出台部门具体牵头，原则上3年内完成清理规范，同国家政策衔接。2021年10月，省医疗保障局、省财政厅印发了《湖北省落实医疗保障待遇清单制度实施方案》（鄂医保发〔2021〕63号），要求各市（州）按照“谁出台谁负责清理”的原则，全面梳理以往出台的与清单不相符的政策制度，2023年底前全面完成超支付范围政策的消化清理。

我市目前施行的居民医保政策出台于2017年，根据参保群众需求进行了多次调整完善，制度存在碎片化。且存在部分与国家、省待遇清单不相符的政策措施，亟需进行清理规范。

按照国家、省工作要求，结合我市实际，市人民政府印发了《潜江市职工医疗保障实施办法》（以下简称《职工实施办法》）。

二、政策依据

1.《中华人民共和国社会保险法》

2.《中共湖北省委 湖北省人民政府印发关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施的通知》（鄂发〔2020〕20号）

3.《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（鄂政发〔2017〕9号）

4.《省医保局 省财政厅关于印发湖北省落实医疗保障待遇清单制度的实施方案的通知》（鄂医保发〔2021〕63号）

5.《省医保局 省财政厅 国家税务总局湖北省税务局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的实施意见》(鄂医保发〔2020〕83号)

6.《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）

7.《省医保局办公室  省财政厅办公室转发国家医保局办公室财政部办公厅关于印发基本医疗保险关系转移接续暂行办法的通知》（鄂医保办〔2021〕25号）

8.《在鄂中央企业和单位职工医疗保险实施细则》（鄂医保发〔2021〕36号）

9.《关于进一步完善和落实积极生育支持措施的指导意见》（国卫人口发〔2022〕26号）

三、主要内容

《职工实施办法》严格贯彻落实国家、省系列文件要求，在2004年出台的城镇职工医保实施办法的基础上，将以往碎片化的制度进行了整合，对部分政策进行了调整优化，对与待遇清单不相符的政策措施进行了清理。《职工实施办法》共有8章48条。

第一章为总则，包括政策依据、基本原则、保障体系、适用范围和职责分工；

第二章为参保和筹资，包括参保范围、筹资标准及缴费渠道；

第三章为待遇支付，包括门诊待遇、住院待遇、大病保险待遇和不予支付的范围；

第四章为定点医药机构管理，包括定点管理、协议管理和考核；

第五章为就医结算，包括费用结算、付费方式和数据共享；

第立章为基金财务管理，包括收支原则、基金管理和风险预警；

第七章为监督管理，包括智能监控、监督检查和违法违约处理；

第八章为附则，包括待遇标准调整机制和实施时间。

涉及具体的待遇支付标准由市医保局会同相关部门根据国家及省有关政策、基金承受能力和实际运行情况制定，并实行动态调整。

实施办法于2023年1月1日起施行。