潜江市医疗保障局

一、出台背景

1.上级有要求。2022年6月，省政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号），要求完善门诊慢特病制度，根据医保基金承受能力，结合本地实际，逐步规范由统筹基金支付的门诊慢特病管理服务。今年4月，省医疗保障局印发了《关于进一步加强全省基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》（鄂医保发〔2023〕21号），统一了门诊慢特病病种目录和准入标准，要求各地抓紧制定实施办法，明确具体待遇水平，于7月1日前启动实施。

2.群众有期盼。一是待遇标准亟待提高。我市目前门诊慢特病待遇标准自2017年以来未进行调整，部分待遇标准已不能满足参保群众的保障需求。二是特殊疾病未纳入保障范围。儿童生长激素缺乏症、孤独症、苯丙酮尿症、阿尔兹海默症等特殊疾病，门诊费用未纳入门诊慢性病保障范围，门诊医疗费用负担较重。

按照省委、省政府工作部署和省医疗保障局工作要求，结合我市实际，起草了《潜江市基本医疗保险门诊慢特病管理实施办法》（以下简称《实施办法》）。

二、主要内容

《实施办法》严格贯彻落实《省医疗保障局关于进一步加强全省基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》（鄂医保发〔2023〕21号）要求，在具体政策待遇指标上予以进一步明确，共有6章34条。

（一）关于门诊慢特病病种目录。省文件要求，执行全省统一的《湖北省基本医疗保险门诊慢特病病种目录》。我市原有门诊慢特病病种32种，全省统一的病种共有37类49种。其中，需要新增的病种有10种，需要终止执行的有3种。对于新增病种此次全部纳入保障范围；对于终止执行病种，原已享受该病种待遇的参保患者继续保留资格，逐步消化退出。门诊慢特病分为门诊特殊疾病和门诊慢性病，具体病种明细如下：

1.门诊特殊疾病。包括恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异治疗、重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、结核病、孤独症、生长激素缺乏症、肝豆状核变性等疾病。

2.门诊慢性病。包括慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、冠心病、重症肌无力、强直性脊柱炎、脑血管病后遗症、肺源性心脏病、系统性硬化病、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、支气管哮喘、癫痫、脑瘫、慢性阻塞性肺疾病、特发性肺间质纤维化、阿尔兹海默病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭，以及心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后等疾病。

（二）关于门诊慢特病待遇标准

1.起付标准。省文件规定，“门诊慢特病各病种不设起付标准”，我市遵照执行。

2.支付比例。省文件规定，“门诊特殊疾病统筹基金支付比例由各市（州）根据本地实际，按不低于统筹地区住院统筹基金支付比例制定具体标准；门诊慢性病统筹基金支付比例原则上职工医保不低于70%，居民医保不低于50%”。旧政策规定的职工医保和居民医保支付比例均为70%，在考虑政策调整待遇不降低的前提下，我市设置职工医保支付比例为80%，居民医保支付比例为70%。

3.最高支付限额。省文件规定，“门诊特殊疾病不单独设置年度支付限额，按照统筹地区基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行；门诊慢性病按病种设置年度最高支付限额，全省分三档，同一档内各统筹地区门诊慢性病最高支付限额相对持平”。明确我市为第3档，包括鄂州市、孝感市、黄冈市、咸宁市、仙桃市、天门市、潜江市、神农架林区。综合省医保局先后2次组织第3档讨论意见，我市设置最高支付限额为第3档统一标准。具体调整前后对比情况如下：

注：标注“——”为新增病种，无调整前标准。

省文件规定，“多个病种均为门诊慢性病的，在待遇水平最高病种限额的基础上，适当增加支付限额，原则上不超过其他一个病种限额标准的50%”，我市设置为“多个病种均为门诊慢性病的，在待遇水平最高病种支付限额的基础上，增加待遇水平次高病种支付限额的50%”。

（三）关于门诊慢特病新旧政策衔接。参保人员前期已享受旧政策待遇的，门诊慢特病新政策执行后，年度基金支付额新待遇标准在旧政策支付限额上予以增加。

（四）关于门诊慢特病管理。一是做实门诊处方管理。依托电子处方流转平台，做实门诊慢性病处方管理，做到诊疗、处方、交易、配送可追溯。对临床诊断明确、用药方案稳定、依从性良好、病情控制平稳、需长期药物治疗的慢性病患者可以开具长期处方，长期处方的处方量一般在4周内，最长不超过12周。二是加强医保协议管理。督促定点医药机构严格履行医保服务协议，发现违规行为，按协议规定予以处罚。三是加强费用审核。充分利用医保智能监控系统，对定点医药机构医药费用实行全流程监控。四是严肃查处违规行为。对违反政策规定，套取骗取医保基金的，依据相关法律法规予以严肃处理。

（五）执行时间。2023年10月1日起正式实施。