潜江市医疗保障局

2022年12月23日，市医疗保障局联合市财政局印发了《潜江市职工医疗保障待遇清单（2022年版）》《潜江市城乡居民医疗保障待遇清单（2022年版）》（潜医保发〔2022〕37号）（以下简称《待遇清单》），现就有关政策解读如下：

一、出台背景

2021年10月25日，湖北省医疗保障局、湖北省财政厅联合印发了《湖北省落实医疗保障待遇清单制度实施方案》（鄂医保发〔2021〕63号），要求各市（州）按照“谁出台谁负责清理”的原则，全面梳理以往出台的与清单不相符的政策制度，2023年底前全面完成超支付范围政策的消化清理。

2022年12月，市人民政府印发了《潜江市城乡居民医疗保障实施办法》（潜政规〔2022〕7号）和《潜江市城乡居民医疗保障实施办法》（潜政规〔2022〕7号），要求市医保局会同相关部门制定具体的待遇支付标准。

按照省医保局工作要求和市政府安排部署，市医保局联合市财政局印发了《潜江市职工医疗保障待遇清单（2022年版）》（以下简称“职工待遇清单”）和《潜江市城乡居民医疗保障待遇清单（2022年版）》（以下简称“居民待遇清单”）

二、主要内容

（一）关于职工待遇清单

主要明确了基本参保政策、基本筹资政策、门诊待遇支付政策、住院待遇支付政策、异地就医支付政策、职工大额医疗费用补助政策等6部分内容。

1.基本参保政策。覆盖所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保。

2.基本筹资政策。明确了筹资渠道，职工由用人单位和职工共同缴纳，其中职工按缴费基数的2%，用人单位按缴费基数的6.5%（含生育保险缴费率0.5%）。

3.门诊待遇支付政策。普通门诊统筹按照《潜江市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（潜政规〔2022〕4 号）规定执行。执行全省统一规定的基本医疗保险门诊慢特病病种范围及名称。

4.住院待遇支付政策。起付标准方面，市内一级、二级、三级定点医疗机构分别为200元、500元、800元，市外定点医疗机构为1000元。支付比例方面，市内一级、二级、三级定点医疗机构分别为93%、90%、85%。

5.异地就医支付政策。异地就医直接结算的住院、普通门诊统筹和门诊慢特病医疗费用，执行就医地规定的支付范围及有关规定，执行我市规定的起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。

6.职工大额医疗费用补助政策。一个自然年度内职工大额医疗费用补助起付标准为6000元，累计个人自付合规医疗费用在6000元以上3万元（含）以下部分支付比例为85%；3万元以上10万元（含）以下部分支付比例为90%；10万元以上部分支付比例为95%；年度支付限额为50万元。

（二）关于居民待遇清单

主要明确了基本参保政策、基本筹资政策、门诊待遇支付政策、住院待遇支付政策、异地就医支付政策、大病保险待遇支付政策等6部分内容。

1.基本参保政策。覆盖除职工医保应参保人员以外的全体城乡居民，不受户籍、其他社会保险关系等条件限制。

2.基本筹资政策。明确了筹资渠道，个人缴费和政府补助相结合。

3.门诊待遇支付政策。不设起付标准，支付比例为50%，年度基金最高支付限额为400元。

4.住院待遇支付政策。起付标准方面，市内一级、二级、三级定点医疗机构分别为200元、500元、1000元。市外定点医疗机构为2000元。支付比例方面，市内一级、二级、三级定点医疗机构分别为90%、75%、65%。

5.异地就医支付政策。异地就医直接结算的住院、普通门诊统筹和门诊慢特病医疗费用，执行就医地规定的支付范围及有关规定，执行我市规定的起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。

6.大病保险待遇政策。一个自然年度内大病保险起付标准为1.2万元，累计个人自付合规医疗费用在1.2万元以上3万元（含）以下部分支付比例为60%；3万元以上10万元（含）以下部分支付比例为65%；10万元以上部分支付比例为75%；年度支付限额为30万元。

三、关于实施时间

《潜江市职工医疗保障待遇清单（2022年版）》《潜江市城乡居民医疗保障待遇清单（2022年版）》自2023年1月1日起实施。