为深入推进我省按病组和病种分值付费（DRG/DIP）工作，更好保障复杂危重病例充分治疗、支持新药耗新技术合理应用，湖北省医疗保障局印发了《湖北省按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费特例单议管理办法（试行）》（鄂医保发〔2024〕43号）（以下简称“《管理办法（试行）》”）。

一、政策背景

为贯彻落实国家医疗保障局办公室《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）精神，持续深化医保支付方式改革，不断优化医保付费技术标准，在认真调研、反复征求意见的基础上，制定本管理办法（试行）。

二、主要内容

《管理办法（试行）》共25条，分总则、申报基本要求、申报审核流程、监督管理、附则5个部分，重点对特例单议管理责任、申报要求和流程、评审规则、监督管理等方面内容进行了明确。

（一）规定了特例单议范围。对住院天数、住院总费用超平均病例3倍（含）以上、监护病房床位使用天数超过该病例住院床位使用总天数60%（含）的、多学科联合诊疗疑难危重复杂病例、运用创新医疗技术和创新药品导致费用较高的病例以及因药物或医疗器械临床试验导致进入低倍率的病例等8类情况，实施特例单议。原则上申报病例不超过本统筹地区按DRG结算人次的5%或按DIP结算人次的5‰。

（二）固定了申报审核周期。定点医疗机构按季度提交申报特例单议病例。特例单议病例原则上每季度评审一次，评审工作在下一季度第二个月初之前完成。病例申报数量较为集中的，可根据实际与申报的医疗机构协商，适当延长评审时限。年度费用清算前，完成本年度所有特例单议病例评审工作。

（三）明确了申报审核流程。对符合条件的病例，由定点医疗机构组织内审后，通过医保信息系统，向所在地医保行政部门进行申报。各统筹地区医保部门对申报病例进行初审。通过初审的，组织召开联审联议机制会议进行评审，形成集体评审意见。根据联审联议机制会议评审意见，结合医保基金运行情况，最终作出评审通过或不予通过的结果，并由医保经办机构根据评审结果开展结算清算工作。对符合特例单议的病例，合规费用折算分值（权重），纳入年终清算。不符合特例单议的病例，退出特例单议，重新纳入DRG/DIP分组。

（四）建立了联审联议机制。为优化评审工作，专门建立联审联议机制。联审联议机制由医药服务管理、基金监管等行政部门，经办机构以及评审专家组成，邀请机关纪委现场监督，对通过初审的病例进行评审。医保部门相关工作人员重点对病例费用的合规性进行审议，评审专家重点对费用的合理性进行审议。评审结束后，形成联审联议机制会议评审意见，对符合特例单议的，明确该病例合规医疗总费用，并及时向医保行政部门报送联审联议机制会议评审结果，并向申报特例单议的定点医疗机构反馈审核意见。

（五）完善了争议处理措施。定点医疗机构对评审结果有异议的，可在获知审核结果后5个工作日内向统筹地区医保行政部门提出争议裁决。医保部门每季度组织一次专家复审，对存在异议的病例组织集中评审、意见磋商后，作出争议处理和意见裁决。逾期未提出争议裁决的，视为同意评审结果。

（六）明确了监督管理要求。为确保评审过程公平、公正、公开，明确了各统筹地区医保行政部门要加强对特例单议评审组织管理，定期抽查监督；建立专家激励考核机制，充分发挥定点医疗机构评审专家作用；严格遵守保密原则，确保数据安全；每半年公开申报及评审情况，接受医疗机构和社会监督；加强特例单议运行监测，加大监管力度，对欺诈骗保等行为依法依规处理。

三、实施时间

本管理办法自发文之日（2024年11月7日）起试行，试行期2年。试行期内，国家出台相关政策文件的，以国家文件为准。