2026年5月12日，潜江市医疗保障局印发《潜江市基本医疗保险门诊慢特病管理实施办法的通知》（潜医保发〔2026〕8号）（以下简称《通知》），现就有关情况解读如下：

一、出台背景

为推动建立更加公平适度的门诊基本医疗保障待遇机制，规范基本医疗保险门诊特殊疾病和门诊慢性病（以下简称门诊慢特病）管理，切实减轻群众门诊医药费用负担，提高医保基金使用效率，根据湖北省医疗保障局印发《关于进一步加强全省基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》（鄂医保发〔2023〕21号）文件精神，结合我市实际，制定本实施办法。

二、主要内容

1.哪些人可以享受我市门诊慢特病政策？

答：凡是参加了我市基本医疗保险的参保人员、患有《潜江市基本医疗保险门诊慢特病病种目录》病种之一、符合门诊慢特病准入标准、经申报审核通过后的，即可享受申报病种的门诊慢特病待遇。

2.门诊慢特病有哪些病种？

答：我市门诊慢特病分为门诊特殊疾病和门诊慢性病。其中门诊特殊疾病包括恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异治疗、重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、结核病、孤独症、生长激素缺乏症、肝豆状核变性等疾病。门诊慢性病包括慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、冠心病、重症肌无力、强直性脊柱炎、脑血管病后遗症、肺源性心脏病、系统性硬化病、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、支气管哮喘、癫痫、脑瘫、慢性阻塞性肺疾病、特发性肺间质纤维化、阿尔茨海默病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭，以及心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后等疾病。

3.我市门诊慢特病是否设置了起付标准？

答：门诊慢特病患者在定点医药机构发生的政策范围内医疗费用，不设起付标准。

4.患有多个门诊慢特病患者如何享受待遇？

答：对同时患有多个门诊慢特病的：（1）多个病种均为门诊特殊疾病的，累计按照我市基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行；（2）多个病种均为门诊慢性病的，在待遇水平最高病种支付限额的基础上，增加待遇水平次高病种支付限额的50%。（3）多个病种同时包括门诊特殊疾病、门诊慢性病的，门诊特殊疾病累计按照我市基本医疗保险统筹基金最高支付限额执行，患一种门诊慢性病的按该病种最高支付限额执行，同时患有多个门诊慢性病的按照前述（2）执行。

5.参保患者如何结算门诊慢特病医疗费用？

答：参保患者在定点医药机构进行门诊慢特病治疗、购药的，由定点医药机构与参保患者进行直接结算，参保患者只需按规定支付应由个人自负的医疗费用，其他费用由医保经办机构与定点医药机构进行结算。门诊慢特病费用异地就医直接结算时，执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。省内异地直接结算时执行全省统一的基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。跨省异地直接结算时执行就医地规定的支付范围及有关规定。

6.哪些慢特病种需要复审？

答：对恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭、糖尿病、再生障碍性贫血、病毒性肝炎、脑血管病后遗症、慢性骨髓炎、结核病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭等12个病种设定复审期限。参保人员应在复审期限截止前6个月内申请复审，复审期间仍按原病种继续享受相应待遇。未在规定时间内提出复审申请的，复审期限截止后不再继续享受相应待遇。复审流程与申请流程一致。复审所需资料原则上须提供近一年内的病历资料或检查资料。复审结果确定后，按照复审结果执行。2023年10月1日前已取得门诊慢特病享受资格的参保人员，复审时间自2023年10月1日起计算。

7.我市门诊慢特病患者医保关系转移接续后如何享受待遇？

答：参保人员的参保关系在省内正常转移接续时，取得符合《病种目录》的门诊慢特病待遇享受资格实行互认，不需再次进行申请、鉴定、审核，即可直接按转入地规定继续享受门诊慢特病待遇。不符合《病种目录》的门诊慢特病待遇享受资格不互认。

三、执行时间

本通知自2026年5月12日起执行。