潜江市医疗保障行政处罚程序规定

第一章  总 则

第一条 为规范我市医疗保障部门执法办案工作，依据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政强制法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》（国家医疗保障局4号令）等法律、行政法规、规章，结合工作实际，制定本规定。

第二条 医疗保障部门实施普通程序行政处罚、行政强制，适用本规定。

第三条 本规定所称案件承办机构，是指根据规定具有执法权限的机构。

本规定所称案件管理机构，是指承担行政处罚案件指导、行政处罚文书编号及案卷归档的市医疗保障基金监管和医药价格科。

第二章 管 辖

第四条 医疗保障行政部门负责本行政区域内医疗保障领域行政处罚案件。法律、行政法规、部门规章另有规定的，从其规定。

医疗保障异地就医的违法行为，由就医地医疗保障行政部门调查处理。仅参保人员违法的，由参保地医疗保障行政部门调查处理。

第五条 两个以上医疗保障行政部门因管辖权发生争议的，应当自发生争议之日起7个工作日内协商解决；协商不成的，报请共同的上一级医疗保障行政部门指定管辖；也可以直接由共同的上一级医疗保障行政部门指定管辖。

第六条 医疗保障行政部门发现所查处的案件属于其他医疗保障行政部门或其他行政管理部门管辖的，应当依法移送。

受移送的医疗保障行政部门对管辖权有异议的，应当报请共同的上一级医疗保障行政部门指定管辖，不得再自行移送。

第三章 立 案

第七条 案件来源包括监督检查、投诉、举报、其他部门移送、上级交办等。其中：监督检查是指依据职权进行日常监管中发现的案件线索；投诉、举报是指处理投诉、举报案件中发现的案件线索；其他部门移送是指其他行政部门移交至医疗保障部门的案件线索；上级交办是指上级主管部门指定由医疗保障部门办理的案件线索，或上级主管部门安排的专项检查中发现的线索。

第八条 办案人员应当在发现线索或收到材料后填写《案件来源登记表》报承办机构负责人批准，并于15个工作日内予以核实，符合立案条件的，填写《立案审批表》,由承办机构负责人指定两名以上具有行政执法资格的办案人员负责调查处理，报案件管理机构进行立案登记，并报医疗保障行政部门分管案件的负责人决定是否立案；特殊情况下，经医疗保障行政部门分管案件负责人批准，核实时间可以延长15个工作日。

案件管理机构应当对立案材料进行审查，对主体有误、违法事实明显不成立、无管辖权等不符合立案条件的不予立案。

案件管理机构在立案审查中发现违法行为涉嫌犯罪的，按照《国家医疗保障局公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》（医保发〔2021〕49号）的规定执行。

案件管理机构进行立案登记应当详细记载立案登记时间、承办机构、案件名称、承办人等信息。案件管理机构每季度对立案信息进行清理，对于超期未办结的案件，应当督促承办机构尽快办理。

第四章 调查取证

第九条 办案人员调查或者进行检查时不得少于两人，应当向当事人或者有关人员出示执法证。

第十条 办案人员进行现场检查，应当通知当事人（当事人为法人的，应通知法定代表人，下同）到场，当事人无法到达现场的，由其指定的受委托人陪同检查，现场检查应当填写《现场笔录》。

办案人员制作《现场笔录》应当遵循全面、客观的原则，详细记载当事人主体资格信息、检查地址、检查时间、检查过程、经营场所的现场情况等，由办案人员、当事人或其受委托人逐页签名或盖章。

第十一条 调查取证过程中，无法通知当事人，当事人不到场或拒绝接受调查的，办案人员应当在《现场笔录》或其他材料上注明情况，并采取录音、录像等方式记录，必要时可邀请有关人员作为见证人。

第十二条 办案人员询问当事人及有关人员，应当制作《询问笔录》,详细记载被询问人身份信息、与当事人的关系、与案情有关的信息（时间、地点、事件经过、涉及人员等）等，询问应当个别进行，由办案人员、当事人或有关人员签名或者盖章。

第十三条 当事人委托他人配合检查、提供资料、接受询问的，办案人员应当要求当事人出具书面委托书以及被委托人身份证明，委托书应当注明双方信息、委托期限、委托事项。

第十四条 进行现场检查时，按照有关规定采取拍照、录音、录像等方式记录现场情况。

第五章 证据保存与行政强制

第十五条 在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，办案人员可以对与涉嫌违法行为有关的证据采取先行登记保存措施。采取或解除先行登记保存措施，应当填写有关事项审批表，经医疗保障行政部门分管案件的负责人批准后，报案件管理机构登记。

对于先行登记保存的证据，应当在7日内按照《医疗保障行政处罚程序暂行规定》（国家医疗保障局4号令）第二十八条的规定采取措施。

第十六条 办案人员采取查封、扣押等行政强制措施的，应当依据法律、法规的规定。

实施、延长、解除行政强制措施，应当填写有关事项审批表，经医疗保障行政部门分管案件的负责人批准后，报案件管理机构登记。

情况紧急，需要当场采取行政强制措施的，办案人员应当在24小时内向医疗保障行政部门分管案件的负责人报告，并补办批准手续。

第十七条 办案人员实施行政强制措施，应当按照本规定第四章的要求制作《现场笔录》,当场告知当事人实施行政强制措施的理由、依据以及当事人依法享有的权利、救济途径，并当场交付实施行政强制措施决定书和财物清单。

第十八条 查封、扣押的期限不得超过30日；情况复杂需要延长的，办案人员应当填写有关事项审批表，经医疗保障行政部门分管案件的负责人批准后，报案件管理机构登记，但是延长期限不得超过30日。延长查封、扣押期限，应当向当事人交付延长行政强制措施决定书。法律、法规对查封、扣押期限另有规定的，从其规定。

实施查封、扣押的承办机构负责妥善保管查封、扣押的物品，不得使用或者损毁。

第十九条 对于查封、扣押的物品，办案人员应当按照《医疗保障行政处罚程序暂行规定》（国家医疗保障局4号令）第三十三条的规定及时作出解除查封、扣押决定。

第二十条 采取先行登记保存、实施查封或者扣押等行政强制措施时，按照有关规定采取拍照、录音、录像等方式记录现场情况。

第六章 调查终结

第二十一条 案件调查终结，办案人员应当撰写调查终结报告，连同案件材料交由审核机构审核。

调查终结报告应当按照语言流畅、用语规范、叙事完整的要求记载当事人基本情况、案件来源及立案情况、调查经过及认定的事实、当事人陈述内容、调取的证据及证明事项、案件定性、从轻减轻或从重理由、处罚依据及建议。

第二十二条 因涉嫌违法的当事人死亡或者法人、其他组织终止，并且无权利义务承受人等原因，致使案件调查无法继续进行的，经医疗保障行政部门分管案件的负责人批准，案件终止调查。

除上述原因外，所有经过立案程序的案件均应当在规定期限内调查终结，并撰写调查终结报告。

第七章 审 核

第二十三条 审核分为法制审核和案件审核，法制审核和案件审核由医疗保障部门法制机构负责实施。

第二十四条 有下列情形之一，在医疗保障行政部门负责人作出决定之前，应当进行法制审核，未经法制审核或者审核未通过的，不得作出决定：

（一）责令追回医保基金或者罚款数额较大的；

（二）责令解除医保服务协议等直接关系到当事人或第三人重大权益，经过听证程序的；

（三）案件情况疑难复杂、涉及多个法律关系的；

（四）涉及重大公共利益的；

（五）法律、法规规定的其他需要审核的重大行政执法情形。

法制审核由医疗保障行政部门法制机构负责实施，同一案件的办案人员不得作为审核人员。

第二十五条 审核机构根据案件审理结果，区别不同情况提出审核意见，填写《案件审核/法制审核表》,并将案件材料退回办案人员：

（一）事实清楚、证据确凿充分、定性准确、适用法律正确、处罚适当、程序合法的，提出同意的意见；

（二）主要事实不清、证据不足的，提出继续调查或不予作出行政执法决定的意见；

（三）定性不准、适用法律不准确和执行裁量基准不当的，提出变更意见；

（四）超越执法权限或程序不合法的，提出纠正意见；

（五）认为有必要提出的其他意见和建议。

行政执法机构或办案人员应根据法制机构提出的上述第2项至第4项意见作出相应处理后再次进行法制审核。

第二十六条 法制机构收到相关资料后，于10个工作日内审核完毕。因特殊情况需要延长的，经法制机构负责人批准后可延长10个工作日，但不得超过法定时限要求。

行政执法机构或办案人员与法制机构对审核意见不一致时，法制机构可以组织有关专家、法律顾问或者委托第三方专业机构论证，将论证意见等相关材料提交医疗保障行政部门负责人，由医疗保障行政部门负责人组织集体讨论决定。

第二十七条 审核机构应当建立案件审核台账，如实记录案件名称、审核意见、收退卷时间和人员等信息，做好案件材料交接。

第八章 集体讨论

第二十八条 对下列情节复杂或者重大违法行为给予行政处罚的案件，应当由医疗保障行政部门负责人组织集体讨论决定：

（一）涉及重大安全问题或者有重大社会影响的案件；

（二）调查处理意见与法制审核意见存在重大分歧的案件;

（三）医疗保障行政部门负责人认为应当提交集体讨论的其他案件。

集体讨论应当形成讨论记录，集体讨论中有不同意见的，应当如实记录。讨论记录经参加讨论人员确认签字，存入案卷。

第二十九条 适用普通程序办理的案件应当自立案之日起90日内作出处理决定。

因案情复杂或者其他原因，不能在规定期限内作出处理决定的，经医疗保障行政部门负责人批准，可以延长30日。

案情特别复杂或者有其他特殊情况，经延期仍不能作出处理决定的，应当由医疗保障行政部门负责人组织集体讨论决定是否继续延期，决定继续延期的，应当同时确定延长的合理期限，但最长不得超过60日。

案件处理过程中，检测检验、鉴定、听证、公告和专家评审时间不计入前款所指的案件办理期限。

第九章 告知、听证及行政处理决定

第三十条 根据调查情况，拟给予行政处罚的案件，医疗保障行政部门在作出行政处罚决定之前应当书面告知当事人拟作出行政处罚决定的事实、理由及依据，并告知当事人依法享有陈述权、申辩权。

医疗保障行政部门应当充分听取当事人陈述、申辩意见，对当事人提出的事实、理由和证据进行复核。

拟作出的行政处罚属于听证范围的，应当告知当事人有要求举行听证的权利，当事人要求听证的，医疗保障行政部门应当依法组织听证。

当事人提出的事实、理由或者证据成立的，医疗保障行政部门应当予以采纳，不得因当事人陈述、申辩或者申请听证而加重行政处罚。

第三十一条 告知期间届满，办案人员应当制作《行政处罚决定书/不予行政处罚决定书》,填写《行政处理决定审批表》,报医疗保障行政部门分管案件的负责人批准，并经案件管理机构登记后，依法履行文书送达程序。

第三十二条 对于违法事实不成立的，办案人员应当填写《行政处理决定审批表》,经医疗保障行政部门分管案件的负责人批准后予以结案。

第三十三条 对于拟进行移送的案件，办案人员应当填写《行政处理决定审批表》,经医疗保障行政部门分管案件的负责人审批，报医疗保障行政部门主要负责人批准后，连同案件材料一并交由案件管理机构，由案件管理机构负责案件的移送工作。

第三十四条 案件管理机构应当做好告知、行政处罚、不予行政处罚登记台账，详细记载登记时间、承办机构、案件名称、承办人、告知文号、告知内容、处罚文号、处罚内容等信息。

第十章 执 行

第三十五条 除符合当场收缴罚款的情形外，承办机构及办案人员一律不得自行收缴罚款。

第三十六条 当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，自期限届满之日起1个月内，由办案人员填写有关事项审批表，经医疗保障行政部门分管案件的负责人批准，并报案件管理机构登记后，依法履行催告程序。

第三十七条 当事人自收到催告书之日起10日后仍不履行行政处罚决定的，办案人员应当在10日内填写有关事项审批表，经医疗保障行政部门分管案件的负责人审批，报医疗保障行政部门主要负责人批准后申请法院强制执行。对于决定申请法院强制执行的案件，由案件管理机构负责向法院提出申请。

第十一章 结案与归档

第三十八条 办案人员应当在结案后30日内将案卷材料按照档案管理的有关规定立卷归档，并将案卷交由案件管理机构进行保管，案件管理机构应当对归档案卷进行登记，并于每季度对承办机构的案卷归档情况进行通报，对于不按时归档的，案件管理机构应当督促承办机构尽快办理。

第十二章 附 则

第三十九条 行政处罚文书格式范本应当使用《医疗保障行政处罚文书制作指引与文书样式》（医保办发〔2020〕35号）。

第四十条 本规定中未明确的事项，依照《医疗保障行政处罚程序暂行规定》（国家医疗保障局4号令）的规定执行。

第四十一条 本规定自发布之日起施行，有效期5年。