湖北省精神疾病住院结算经办管理规程（试行）

第一章总则

第一条 为进一步做好我省精神疾病医保支付经办工作，规范精神类定点医疗机构准入和结算清算等管理工作，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（医保发〔2025〕18号）《省医疗保障局关于印发湖北省精神疾病住院医保支付管理办法（试行）的通知》（鄂医保发〔2026〕16号）等规定，结合工作实际，制定本规程。

第二条 各统筹区医疗保障经办机构（简称“医保经办机构”，下同）依据医疗保障行政部门精神疾病住院医保支付管理政策，结合支付方式改革、即时结算、年度清算提质增效改革等工作要求，开展精神类医疗机构定点准入管理和精神疾病住院结算清算等经办管理工作。

第三条 本规程适用于精神类医疗机构定点准入、新增床位和精神疾病参保患者在精神类定点医疗机构发生的住院医疗费用结算清算管理。精神疾病包括主诊断ICD-10编码在精神和行为障碍（F00-F99）范围内的疾病。精神类定点医疗机构包括与医保经办机构签订定点医疗机构医疗保障服务协议（简称“医保服务协议”，下同）的各级精神专科医院，以及综合医院、中医医疗机构和其他医疗机构的精神科。

第四条 在保障基本、科学规范、分类管理、动态调整的原则下，统一全省精神疾病医保定点和支付管理，规范定点医疗机构精神疾病医疗服务行为，维护精神疾病参保人员合法权益，保障医保基金安全可持续运行。

第二章 定点管理

第五条 精神类医疗机构新增纳入医保定点（含新增院区和新增编制床位），应严格执行统筹区审核、逐级报告制度，医保服务协议签订后设立政策辅导期。

第六条 各统筹区医保部门应根据全省统一的准入标准和评估流程，严格审核精神类医疗机构材料信息，及时组织评估和集体决策，并按要求将相关材料信息报送省级医保经办机构。

（一）申请受理。各统筹区医疗保障部门应向社会公布申请指南，主要包括申请条件、受理方式、受理时间、受理地点、受理部门、办理时限以及不予受理定点申请的情形等情况。自愿申请的精神类医疗机构应按照《省医疗保障局关于印发湖北省精神疾病住院医保支付管理办法（试行）的通知》（简称《办法》，下同）规定的申请条件提交完整书面材料和申请表（附件1），医保经办机构应严格对照申请条件开展审核。

审核合格确认受理的，出具受理回执（附件2）及配合评估材料清单（附件3）；审核后需确认补充材料的，出具补齐补正通知（附件4），并一次性告知需更正或补充的材料。申请的精神类医疗机构应在5个工作日内补齐补正，逾期未提交材料视为放弃此次申请。审核后确认不通过的，出具不予受理回执（附件5）。

（二）组织评估。医保经办机构按照《湖北省医疗保障医药机构协议管理经办规程》文件要求，组织专家或委托第三方机构对申请的精神类医疗机构进行现场评估和书面评审，按照《办法》中的准入标准开展评估，形成评估结果。

（三）集体决策。医保经办机构组织召开集体决策会议，对评估结果进行审议，形成是否同意拟纳入新增定点的明确审核结论，制作会议记录，并将评估结果和审核结论提请局长办公会审议，确定最终评估结果。

（四）评估结果和材料报送。最终评估结果分为合格和不合格。

对于评估合格的精神类医疗机构，各统筹区医疗保障部门应于每月15日前将材料书面报送省医疗保障局，省级医保经办机构负责接收材料（附件6）。

对于评估不合格的精神类医疗机构，各统筹区医保经办机构应当告知其理由，提出整改意见，发放评估不合格告知书（附件7）。自评估不合格告知书送达之日起，精神类医疗机构整改三个月后可再次提交评估申请，各统筹区医保经办机构收到其申请后，按照前述流程再次组织评估。评估仍不合格的，各统筹区医保经办机构发送评估不合格告知书，自再次评估结果送达之日起，该精神类医疗机构12个月内不得再次申请。

第七条 省级医保经办机构收到各统筹区上报材料后，会同有关处室单位进行研究，并报国家医疗保障局备案。逐级报告环节所需时间不计入政务服务事项办件时长。

第八条 精神类医疗机构定点名单应及时向社会公示，并设立政策辅导期。

（一）社会公示。逐级报告完成后，省级医保经办机构向各统筹区反馈决定意见，由各地按规定将拟签订医保服务协议的精神类定点医疗机构名单向社会公示，公示期不少于5个工作日。

（二）签订协议。公示期满无异议或异议不成立的，医保经办机构与精神类医疗机构签订医保服务协议。医保服务协议应明确双方权利义务、服务范围、结算方式、违约处理等内容。

（三）政策辅导期。医保服务协议签订后，设立12个月政策辅导期。辅导期内各统筹区医疗保障部门应确保安排不少于3次上门辅导，辅导内容包括医保政策法规宣讲，医保结算系统操作培训，诊疗项目、药品目录及支付标准解读，基金使用规范及常见违规风险点提醒，以及现场答疑、问题收集反馈。辅导过程应形成记录，作为后续监管的参考依据。

第三章 按床日支付标准

第九条 床日费用标准与医疗机构等级、参保类型及治疗天数等因素关联，对不同参保类型患者、不同级别医疗机构、不同治疗天数的精神疾病住院医疗费用实行差异化、阶梯式的床日费用标准。单次住院床日费用标准按照住院时间划分为三个段别，第1-60天为第一段别，第61-90天为第二段别，第91天起为第三段别。床日费用标准按段别逐级递减。

第十条 各统筹区医保部门依据省级参考费用标准，以历史医疗费用为基础，综合考虑基金支付能力和社会经济发展水平等因素，对床日费用标准进行调整。鼓励各统筹区探索按精神疾病类别或病种（病组）分类设置床日费用标准。

第十一条 建立按病种付费和按床日付费的复合医保支付方式。通过点数法将床日费用标准转化为床日分值/权重，实现区域总额预算下精神疾病按病种付费和按床日付费有效衔接。鼓励各统筹区探索细化精神疾病病种（病组）分期天数，支付标准自行确定。

（一）精神疾病单次住院治疗60天（含）以下的参保患者实行按病种付费按照各地按病种付费规则执行。

（二）对精神疾病单次住院或连续住院治疗60天以上的参保患者实行按床日付费。年度内，参保患者出院后15日内在同一家医疗机构重新办理入院的，视为连续住院，住院天数累计计算。

权重（分值）=（分段别床日费用标准×对应段别天数）/统筹区例均住院费用。

住院天数达60天以上、90天（含）以下的，权重（分值）=［第一段别床日费用标准×60天+第二段别床日费用标准×（住院天数-60天）］/统筹区例均住院费用。

住院天数达90天以上的，权重（分值）=［第一段别床日费用标准×60天+第二段别床日费用标准×30天+第三段别床日费用标准×（住院天数-90天）］/统筹区例均住院费用。

第十二条 对二级及以下精神类定点医疗机构，年度内参保患者在同一家医疗机构住院二次及以上且住院天数达60天以上的，床日支付标准降段别结算。

第二次住院60天以上的，第1-60天住院日执行第二段别标准，第61天住院日起执行第三段别标准。在同一家二级及以下医疗机构第二次住院天数达60天以上的，权重（分值）=［第二段别床日费用标准×60天+第三段别床日费用标准×（住院天数-60天）］/统筹区例均住院费用。

第三次及以上住院60天以上的，均执行第三段别标准。在同一家二级及以下医疗机构第二次住院天数达60天以上的，则权重（分值）=第三段别床日费用标准×住院天数/统筹区例均住院费用。

第十三条 病例床日支付标准由权重（分值）和费率（点值）确定。不额外应用机构级别系数。

病例床日支付标准=按床日付费病例权重（分值）×费率（点值）。

第四章 结算清算

第十四条 参保患者在精神类定点医疗机构发生的医疗费用，精神类定点医疗机构应当按规定及时申报并上传结算清单，全量上传结算信息。医保经办机构按政策规定与精神类定点医疗机构开展结算清算。

第十五条 对精神疾病定点医疗机构住院结算清算实行总量控制。原则上医保经办机构按照卫生健康部门核定的编制床位数结算住院医疗费用。确因治疗需要，使用的床位数不得超过编制床位数的20%，超过部分医保不予支付。结算清算时，应将医保支付最大床日作为支付上限。

涉及公共安全管理的重性精神障碍参保患者经相关部门认定后移送收治，并同时报同级医疗保障部门备案的，超过编制床位数的20%部分可纳入医保支付范围。

第十六条 医保经办机构与精神类定点医疗机构按要求开展即时结算。原则上按不低于床日支付标准核定基金应支付金额的90%向精神类定点医疗机构预结算。月度结算时按120%的最大床日数进行支付控制，120%的最大床日数计算不排除相关部门移送病例的床日。

（一）费用申报。每月10日前，精神类定点医疗机构对上月已完成对账的医保结算费用进行申报，申报时清算方式应选择“按DRG/DIP”。在申报前，应完成结算清单的上传，结算清单中“医保支付方式”应选择“按床日”，并准确填写“出院科别”。

（二）智能审核。医保经办机构依据智能监控规则，对当月申报的结算费用进行全量智能审核，并下发智能审核初审结果。精神类定点医疗机构对有异议的初审违规结果进行申诉，医保经办机构对申诉费用进行复审。对复审结果有异议的，双方进行合议。医保经办机构在结算时对确认的违规费用予以扣减。

（三）结算拨付。医保经办机构根据月度预算及执行情况、月拨付比例、审核扣款结果、已拨付金额等核定出月度结算应付费用，生成月度结算支付计划，并通过省医保信息平台业财一体化模块拨付。原则上应在定点医疗机构申报截止的次日起20个工作日内完成拨付。

病例月度应付金额=病例按病种（床日）支付标准-其他保障费用-个人自负费用。

第十七条 长期住院在途结算。年度内，对于单次住院达到120天且仍需继续住院治疗的精神疾病参保患者，精神类定点医疗机构可在参保患者单次住院天数达到120天后办理费用结算。结算后须继续住院的，由精神类定点医疗机构申请，经医保部门复核该参保患者上次住院符合单次住院达到120天的，不重新计算起付线，住院天数累计计算。具体流程如下：

（一）参保患者住院达120天，并且在两日内在同一家精神类定点医疗机构继续住院的，由精神类定点医疗机构通过两定医疗保障信息平台申请住院起付线减免。

（二）医保部门通过湖北省医保信息平台中“中心登记住院起付线减免认定”模块进行复核。复核是否为精神类疾病参保患者、是否在同一家精神类定点医疗机构继续住院、上次住院是否达120天。

（三）通过复核的，参保患者结算时不收取住院起付线。未通过复核的，参保患者结算时不减免起付线。

第十八条 出现以下情形，确需退出按床日付费的，经医疗机构申请、本统筹区医疗保障部门审核同意的，参照本统筹区特例单议有关政策执行，特例单议数量合并计算。

（一）实际发生医疗费用达到床日费用标准3倍的病例；

（二）因运用创新医疗技术和创新药品导致费用较高的病例；

（三）参保患者合并躯体疾病的，当诊治躯体疾病的专项医药费用（仅指治疗躯体疾病的专项检查、专项治疗及专项药品费用）累计超过总住院费用50%以上；

（四）经医疗保障部门审核同意确需退出按床日分值付费的其他特殊情形。

第十九条 根据各统筹区政策规定，结合床位总量、病例支付标准、特例单议结果、结余留用和超支分担等情况，开展按床日等付费清算。

（一）核定床位总量。核定各精神类定点医疗机构纳入医保支付床日总数。除“第十五条”中报医疗保障部门备案的病例外，精神类定点医疗机构纳入医保支付床位总数不得超过编制床位数的20%。年度内床位数有变更的，床位数从变更之月起计算。具体根据各统筹区自行维护的医疗机构床位数，按出院结算时间排序累计计算床日，超出全年编制床位数最大床日数120%的病例（含按病种付费的精神类病例）不予支付。

（二）权重（分值）核算。根据连续住院、同一家精神类定点医疗机构多次住院等特殊情形规则，符合按床日付费标准的重新核算病例的权重（分值）。根据按床日付费病例住院时长、床日费用标准段别和连续住院、同一家精神类定点医疗机构多次住院等特殊情形核算按床日付费病例总床日数、总权重（分值）。按床日付费病例总权重（分值）为各按床日付费病例权重（分值）之和。

（三）年度清算费率（点值）测算。按床日付费和按病种付付费等支付方式合并测算年度清算费率（点值）。对于按床日付费和按病种付费分别进行总额预算管理的，可分别测算年度清算费率（点值）。

（四）确定清算总额。根据年度清算费率（点值）和各精神类定点医疗机构的按床日等付费病例总权重（分值），结合床位总量、病例支付标准、特例单议结果、结余留用和超支分担等情况，确定各精神类定点医疗机构的按床日等付费病例清算总额。

（五）拨付清算资金。根据按床日等付费清算应付金额、月度结算已付金额、违规扣减金额和质量保证金返还金额等情况，核算清算拨付金额。

第五章 附则

第二十条  本规程自2026年10月1日起施行。各统筹区现行政策与本规程不一致的，按本规程规定执行。国家及省出台新规定的，从其规定。

第二十一条  本规程由省医疗保障局负责解释。

附件：1.精神类医疗机构申请定点协议管理申请表

      2.湖北省精神类定点医疗机构受理回执

      3.配合评估材料清单

      4.湖北省精神类定点医疗机构申请材料补齐补正通知书

      5.湖北省精神类定点医疗机构不予受理回执

      6.各地上报材料参考清单

      7.湖北省新增精神类定点医疗机构评估不合格告知书